2019esc急性心衰指南 ppt课件.ppt

2019esc急性心衰指南 ppt课件
治疗目标
立即目标（急诊室，ICU,CCU）：改善血流动力学、氧和、器官灌注，缓解症状，预防栓塞，减少心肾损伤
中间目标：针对病因及相关合并症给予优化规范的药物治疗，对适宜辅助装置治疗患者应考虑机械装置并进行评估
出院前和长期管理目标：制定优化药物治疗时间表，对适宜辅助装置者进行再评估，制定长期随访管理计划。
分类一
临床分类可根据体格检查，以便检出充血的临床症状/体征（如果存在为“湿”、没有为“干”）和/或外周低灌注（如果存在为“冷”，没有为“温” 。这种分类可能有助于指导初始期的治疗并带来预后信息
温和湿（灌注良好和充血）——最常见；
冷和湿（低灌注和充血）；
冷和干（低灌注无充血）；
温和干（已代偿，灌注良好无充血）。
分类二：
是根据存在引起失代偿的、需要紧急治疗或纠正的如下诱因或原因：
ACS、高血压急症、快速型心律失常或严重心动过缓或传导阻滞、急性机械原因或急性肺栓塞。
确诊心衰患者处理流程
实验室检查建议
血液进行如下实验室评估：心肌肌钙蛋白、血尿素氮（BUN）、肌酐、电解质（钠、钾）、肝功能、甲状腺刺激激素（TSH）、葡萄糖、全血细胞计数；D-二聚体检查是疑似急性肺栓塞患者的指征。
 常规动脉血气检查并不需要，且应限于氧合作用不能通过指脉氧评估的患者。然而，当需要准确测定O2和CO2分压时，动脉血气分析是有用的。可接受用静脉血样本检测pH和CO2。

对于怀疑并存感染的AHF患者，特别是肺炎的鉴别诊断，可以考虑检测降钙素原水平，以指导抗生素
入往病房、ICU/CCU的标准
有持续、严重呼吸困难或血流动力学不稳定的患者。
 对高危患者（即有持续、严重呼吸困难、血流动力学不稳定、反复心律失常、合并ACS的AHF），应在高度独立的环境（ICU/CCU）中提供诊疗。已开发的预测AHF患者住院死亡率的临床风险算法，可能有助于确定哪些急诊室的患者需要高水平的住院诊疗。
 入住ICU/CCU的标准包括如下任意一项：
－需要插管（或已经插管）
－低灌注的体征/症状
―氧饱和度（SpO2）<90%，（尽管已补氧）
－动用了辅助呼吸肌，呼吸频率>25/min
－心率<40次或>130次每分，SBP<90 mmHg。
推荐用肝素或其他抗凝剂预防血栓栓塞，除非有禁忌或不必要（因为正在用口服抗凝剂治疗）。
血管加压素拮抗剂如托伐普坦可阻滞精氨酸加压素（AVP）在肾小管V2受体的作用，促进水的排出。托伐普坦可用于治疗容量负荷过重伴难治性低钠血症的患者（口渴和脱水为不良反应）。
阿片类药物可缓解呼吸困难和焦虑。不推荐常规使用阿片类药物治疗AHF，对于严重呼吸困难，主要是肺水肿的患者，只能谨慎考虑用阿片类药物。剂量依赖的副作用包括恶心、低血压、心动过缓和呼吸抑制（可能需要增加无创通气）。用了吗啡的患者中潜在死亡风险增高存在争议
部分患者可能需要抗焦虑药和镇静剂。慎用苯二氮卓类（安定或劳拉西泮）可能是最安全的方法。
肾脏替代治疗
超滤是采用跨膜压力梯度去除通过半透膜的血浆水分。没有证据支持超滤作为AHF患者的一线治疗优于袢利尿剂。目前，不推荐常规使用超滤，而应局限于对利尿剂无效的患者。
对于利尿剂无反应的难治性充血患者，可以考虑超滤治疗。
对于难治性容量负荷过重和急性肾损伤的患者，应当考虑肾替代治疗。（对于难治性容量负荷过重：对补液措施无效的尿少、严重高钾血症（K+≥ mmol/L）、严重酸中毒（pH<）、血清尿素氮水平≥25 mmol/L（≥150 mg/dL）和血肌酐≥300 mmol/L（≥ mg/dL））
对于伴胸腔积液的AHF患者，如果适合可考虑胸穿抽液，以缓解呼吸困难。
对于腹水患者，可考虑腹穿着抽液以缓解症状。这种手术通过降低腹内压，还可部分使跨肾压力梯度正常，从而，改善肾脏滤过。