卫生许可证申请书.doc

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中华人民共和国卫生监督文书
卫生许可证申请书
Noy-04
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申请单位 XXXXXX有限公司
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申请日期
中华人民共和国卫生部制
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申 请 单 位
单位负责人
单 位 地 址
职 工 人 数
固定资产（万元）
竣工验收可证号

有限公司
丁二
路5号
人
50
无

经 济 性 质
法人及法定代表
电 话
应体验人数
使 用 面 积
原卫生许可证号

有限责任
丁二
12345678
人
平方米
无
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申请许可项目：二次供水卫生许可
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申报材料及保密要求：
号
材料名称
数
1
《生可申》
4
2
法定代表人(人)身份复印件
1
3
健康复印件和生知培合格明
3
4
水告复印件
2
5
平面布置、蓄水施立体及供水的管
2
6
提供化消毒及涉水品生明文件
4
7
生管理和管理制度
6
8
料真有效的承
1
⋯⋯⋯⋯⋯
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生施：
xxxxxxxx;
xxxxxxxx;
xxxxxxxx;
⋯⋯
（相关要求：
，不得渗漏，置在建筑物内的水箱其部与屋的距离大于 80cm，水箱有相
的透气管和罩， 入孔位置和大小要足水箱内部清洗消毒工作的需要，入孔或水箱入口有盖 （或），并高出水
箱面 5cm以上，并有上装置，水箱内外有爬梯。水箱必安装在有排水条件的底上，泄水管在水箱的
底部，溢水管与泄水管均不得与下水管道直接通，水箱的材和内壁涂料无毒无害， 不影响水的感性状。 水箱
的容不得超用 48h的用水量。
，有特殊情况下需要通必置不承水箱。 施管道不得与非用
水管道接，如必接，采取防染的措施。施管道不得与大便口（槽） 、小便斗直接接，用冲洗水箱
或用空气隔断冲洗。
，有条件的位施有消毒器。
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、化、化、消毒、防腐涂料， 必有省以上（含省）生部的
生安全性价告 ”。
10m以内不得有渗水坑和堆放和垃圾等染源。水箱周 2m内不有水管及染物。

“品
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“水源重地，人免”的志。
。）
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申请供水单位
监督所收到委
此栏由监督所监督
主管部门公章
托单的日期
员（两人）填写
主管部门意见 收到申请日期 经办监督员意见
年 月 日 拟同