实习生岗前培训护理病历书写规范实习生岗前培训实习生岗前培训护理病历书写规范护理病历书写规范德阳第五医院德阳第五医院主要内容?一、护理文件的作用?二、护理文件书写常见的问题?三、护理文件的内容?四、护理文件书写基本要求护理文件的作用?一、提供真实、客观、连续的护理资料, 为医疗诊治提供依据。?二、为护士观察病情和实施护理措施提供依据,从而规范护士的行为,保障护理安全,提高护理质量。护理文件的作用?三、完整、客观的护理记录,为举证提供法律文件,从而维护护患双方的合法权益。?四、为护理科研积累宝贵的资料,促进科学的发展。护理文件书写常见的问题?一、影响记录真实性的问题: 编造数据、涂改内容或提前记录?二、影响记录准确性的问题: 出入量记录及计算有误书写笔误医生护士记录不统一护理文件书写常见的问题?三、书写水平的问题: 关键点反应不详细、不及时或无记录不使用医学用语,自造用语文字描述不准确记录流水帐记录内容与医嘱不一致记录内容超出范围护理文件书写常见的问题?四、书写不规范的问题: 错字、别字、漏字字迹潦草、无法辨认或涂改不规范缩写:继观、慢扁、化扁替别人签名护理文件书写常见的问题?五、资料不完整的问题: 缺项记录不及时:未在规定时间内完成(抢救病人) 护理文件的内容?一、体温单?二、医嘱单?三、护理记录单?四、手术护理记录单护理文件书写基本要求?一、用笔颜色要求:用蓝黑墨水、碳素墨水笔?二、书写内容要求:按照规定的内容进行书写
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