申请单位名称（盖章）
申 请 网 站 名 称
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申 请 日 期 ：
审 核 机 关 ：
国家食品药品监督管理局制
互联网药品信息服务
单位名称
互联网药品信息服务
非经营性□
经营性□
申请类别
单位地址（详细填写）
企业法定代表人
编
电话
传真
E-mail
（区号）
（
）
网站名称
网站主服务器所在地地址 /
域名 /IP 地址
（详细填写）
网站其它服务器所在地
地址 / 域名 /IP 地址
（详细填写）
姓名 联系电话 传真 E-mail
网站负责人
单位联系人
熟悉药品管理法律、法规和药品知识的人员情况
姓名
毕业学校 / 专业
对药品管理法律、法规和药品知识
熟悉程度
熟悉 □
一般
熟悉 □ 一般
熟悉 □ 一般
上级单位或投资者名称
单位地址（详细填写）
编
电话
传真
E-mail
（区号）
（
）
（审核意见）
食
品
药
品
监
督
管
理
部
门
意
见
（加盖公章）
年 月 日
填表人： 填报日期： 年 月 日
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