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有限空间作业许可证、进入有限空间危险作业审批表.doc

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有限空间作业许可证、进入有限空间危险作业审批表.doc附件 1
有限空间作业许可证（样本）
单位：许可证编号：
作业
施工许可证编号或工
许可证有效期
年月日
许可作业时间从
时
单位
程项目号
到年月日到时
工作项目名称：
地点：
区域：
进入有限空间人员名单
热工许可证号：高处作业许可证号：
其他许可证号：
风险评估内容概述（可另附页）：
作业内容：
采样分析结果
需实施已实施
易爆气体测试 □ □
氧气含量测试 □ □
各相关部门准备或者协调工作确认：
有毒气体含量 □ □
签字：
气体名
含量
气体名
含量
气体名
含量
气体名
含量
安全技术防护措施：
许可证取消确认内容：
签字：
签字：
许可证审批栏
许可证取消确认栏
各部门或人
各部门或人
签字
时间
签字
时间
员
员
作业部门

作业部门
现场监护人

现场监护人
现场安全员

现场安全员
安全部门

安全部门
厂部批准

厂部批准
附件 2
进入有限空间危险作业审批表
编号
作业单位
所属单位
设施名称
主要危险因
素
作业内容
填报人
作业人员
监护人
名称
氧
有毒有害气体或粉尘浓
采样
检测
可燃气体浓
检测人
含
度
分析
项目
度
数据
量
检测时
间
作业开工时
年月日时分
间

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