医保管理制度(新).doc

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〔二〕为参保人进展门诊、住院治疗〔含出院带药〕时，临床医师应掌握和控制药品种类及药量，严格按照协议和"处方管理方法"的各项规定执行。目录外工程使用患者有知情权、同意权。
〔三〕参保用药应坚持"因病施治、合理用药〞的原那么，应当按照先甲类后乙类、先口服制剂后注射制剂、先常释剂型后缓〔控〕释剂型等原那么选择药品；在调配药品时首先选择一样品种剂型中价格低廉的药品；药品目录中最小分类下的同类药品不宜叠加使用。
门诊处方一般不得超过7日用量；急诊处方一般不得超过 3 日用量。根据金昌市的规定，对局部患慢性病、老年病的参保人员或遇特殊情况，处方用量可适当延长，最多不超过15日用量，应在处方上注明理由。
在参保人员出院时，可提供与疾病治疗有关的药品〔限口服药〕，一般不超过7天量，长期慢性病不得超过 15 天量，品种数不得超过 5 个。
〔四〕临床医师应严格掌握"药物适应症〞， 用药必须与诊断相符。无串换药品的现象。
各科室自行控制调节本科室医保病人费用，自费药品，诊疗工程费用占住院总费用比例控制在8%以内，乙类药品、诊疗工程占住院总费用比例不超过10%，药品费用占住院总费用比例控制在总费用的30%以内。
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五、医保病人住院费用控制管理
(一)、严格按协议规定出院带药不得超半个月。
具体指标：≤10天；，居民≥65%，职工≥71%； ≤30%；≤3800元〔心神科5700元〕。、检查的适应症，不得将特殊检查工程(如彩超、CT、MRI等〕列为常规检查。检查检验费用占总医疗费的比例不得超过45%。
在住院期间,不得让患者在门诊进展检查和治疗。
各科室自行控制调节本科室医保病人费用，自费药品，诊疗工程费用占住院总费用比例控制在8%以内，乙类药品、诊疗工程占住院总费用比例不超过10%,不合规医疗费用比例不超过5%。建档立卡户不设起付线,不合规费用为零,"一站式"效劳报销自负合规费用局部不超过3000元。
〔二〕参保人员就医时，建档立卡贫困人口、低保人员、残疾人、60周岁以上的老年人、五保户、二女结扎户等医保城乡贫困人口，签订"先诊疗,后付费"住院医疗协议后,一律实行"先看病后付费〞，医院不得收取押金，患者出院时仅负担个人自付局部医疗费用。
(三)、建立大额医疗预警制度：医保办发现患者住院费用到达预警值时，立即启动预警机制，由医保办以书面形式分别向患者所在科室负责人发出，初审患者病历，用药情况，治疗方案等，如为合理治疗继续，如发现有不合理因素医保办就指派医院医疗质量小组专家再次审核患者病历，用药情况和治疗方案等，如存在问题，就立即纠正，确保对患者合理检查，以到达控制费用。
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六、住院病历审核制度
住院病历是诊疗过程中的直接记录，是医生诊断和治疗疾病的依据，是医疗质量全过程的反映，一份好的病历不仅表达出医院诊疗技术水平，也反映出医院经营管理水平。医保部门每月都要抽取各临床科室局部病历由医务科、质控科协同进展评审，作为医保病人费用控制重要依据，因此医院要加强住院病历管理工作。做到住院医嘱、病程记录、检查结果、治疗单记录和票据、费用清单等相吻合。应要求医务人员客观真实、准确及时、完整地书写住院病历，对于计算机打印病历，应实时打印，病历中医护人员署名地应有亲笔签字，而且应当用"蓝色墨水〞，碳素墨水签名，不得隐匿，伪造或销毁，确保其完整性、逻辑性、合理性、标准性以及费用清单一致性，查找存在的问题，发现存在问题苗头，从而有针对性地开展监视，催促医院标准管理，标准医务人员医疗效劳行为，提高效劳水平，促进医保患三方和谐开展。
七、医疗报险费用结算管理制度
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