孤独症患儿病史调查问卷.doc

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孤独症患儿调查表
患儿姓名：
家长姓名：
住 ______
药物治疗□
具体说明 ______________________________
父母怀孕期间的健康状况 ：
母亲怀孕时的年龄 _______岁，孕期居住地 _____________________
怀孕期间有无以下病史 : 感冒□ 糖尿病□ 妊高症□ 其他 ______；患病时间 _______
怀孕期间精神压力： 无□ 有些□ 大□ 极大□
烟酒史： 父亲□ 母亲□ 父母均有□；
吸烟：怀孕期间一直吸烟□ 怀孕前吸烟期间戒烟 >3 月□ 怀孕前吸烟期间戒烟
1-3 月□怀孕前吸烟期间戒烟 <1 月□ 从来不吸烟□
饮酒：怀孕期间一直饮酒□ 怀孕前吸烟期间戒酒 >3 月□ 怀孕前吸烟期间戒酒
1-3 月□ 怀孕前吸烟期间戒酒 <1 月 从来不饮酒□
家族史（与患儿有血缘关系）：
家族中有无同样病症的患者：有□ 无□ 与患儿关系 _________________
家族中有无自身免疫性疾病：系统性红斑狼疮□ 干燥综合征□ 类风湿性关节炎□
强直性脊柱炎□ 硬皮病□ 结节性多动脉炎□ 牛皮癣□
家族中有无过敏性疾病： 皮肤过敏□ 鼻炎□ 食物过敏□ 花粉过敏□
哮喘□ 其他过敏 ______________
其它特殊性疾病 ________________________ 与患儿关系 __________
.
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MATEC量表
以下填写内容所反映孩子情况的大致年月（注意：不是填写日期）： 年 _________月
第一项 . 表达/ 语言/ 沟通：
以下描述 做不到 2 分 部分能做到 1 分 完全能做到 0 分
知道自己的名字
对“不”或“停止”的反应
能够执行部分指令
能够一次表达一个字（不！、吃、水、等）
能够一次表达两个字（不想、回家）
能够一次表达三个词组（要更多牛奶）
知晓 10 个或以上词组
能够使用 4 个或以上词组造句
说明他 /她的想要什么
会问有意义的问题
能围绕一个话题进行有意义的表达
能够连贯说几个句子
基本能够自由进行对话
能够达到同龄人的沟通水平
.
第一项总分： ________________________
第二项 . 社交能力：
以下描述
闭锁内心 -您不知道他心里在想什么
忽视他人
即使讲的是自己，也对他人的谈话漠不关心
不配合和抵触
没有目光交流
喜欢独处
没有感情表露
不理会父母
尽量避免与他人接触
不会模仿
不喜欢被拥抱
不愿分享也不愿展示
不会挥手说 “再见 ”
情绪差 /不合群
任性
缺少朋友 /伙伴
很少微笑
不顾及他人的感受
不在乎别人是否喜欢自己
不在乎父母是否在身边
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经常2分 有时 1分 没有0分
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第二项总分： ________________________
第三项 . 感觉认知能力：
以下描述
知道别人叫自己的名字
会对称赞做出回应
会看人和动物
能看懂图片
会画画和涂鸦
会正确使用玩具
面部表情正常
能理解电视剧情或者卡通片剧情
能够听懂说明，例如，如何打开一个盒子
能够发现周围环境的改变， 例如妈妈换发型
了
危险感知
具备想象力
积极主动
自己穿衣服
好奇、感兴趣
敢于冒险和探索