MDS指南解读.ppt

骨髓增生异常综合征诊断与治疗专家共识
中华医学会血液学分会
2021
第一局部诊断与分型
骨髓增生异常综合征(MDS)是起源于造血干细胞的一组异质性髓系克隆性疾病，特点是髓系细胞发育异常，表现为无效造血、难治性血细胞减。危险度的分级根据以下3个因素确定：原始细胞百分比、血细胞减少的系别数和骨髓的细胞遗传学特征。分组如下：低危(Low)0分；中危分；中危-2(Int-2)～；高危(High)≥ (表7)。目前对MDS的治疗多依据IPSS预后分组。
2．基于WHO分类的预后评分系统(WPSS)：红细胞输注依赖及铁超负荷不仅导致器官损害，也可直接损害造血系统功能，从而可能影响MDS患者的自然病程。因此形成了 WPSS，包括WHO分型、IPSS细胞遗传学分组以及红细胞输注依赖。分组如下：极低危组(0分)、低危组(1分)、中危组 (2分)、高危组(3—4分)、极高危组(5～6分)。WPSS作为一个时间连续性的评价系统，可用于患者生命中的任何阶段对预后进行评估。因输血的标准不易统一，且发现血红蛋白水平在男性< 90 g／L，女性<80 g／L，对预后有显著影响。故2021年对WPSS又作了新的修订(表8)，其亚组评分不变。
MDS的治疗
MDS治疗主要解决两大问题：骨髓衰竭及并发症、AML转化。
低危组MDS患者治疗包括成分血输注、造血因子治疗、免疫调节剂、表观遗传学药物治疗。低危组患者一般不推荐化疗及造血干细胞移植，但年轻低危组患者能耐受高强度治疗，有望产生更好的效果／风险比和无进展生存及总生存率。
高危组MDS患者预后较差，易转化为AML，需要高强度治疗，包括化疗和造血干细胞移植。高强度治疗有较高的治疗并发症和病死率。
1．支持治疗
包括输血、EPO、G-CSF或GM-CSF。为大多数高龄MDS、低危MDS患者所采用。支持治疗的主要目的是改善病症、预防感染出血和提高生活质量。
1．支持治疗
(1)输血：除MDS自身疾病原因导致贫血以外，其他多种因素可加重贫血，如营养不良、出血、溶血和感染等。在改善贫血中，这些因素均应得到处理。一般在HGB<60 g／L，或伴有明显贫血病症时输注红细胞。老年、代偿反响能力受限、需氧量增加，可放宽输注，不必HGB<60 g／L。
1．支持治疗
(2)去铁治疗：接受输血治疗，特别是红细胞输注依赖的MDS患者的铁超负荷假设未采取治疗或治疗不当，可导致总生存期缩短。血清铁蛋白(sF)测定能间接反映机体铁负荷，但sF水平波动较大，易受感染、炎症、肿瘤、肝病及酗酒等影响。常用药物有去铁胺、去铁酮、地拉罗司。
1．支持治疗
(3)血小板输注：建议存在血小板消耗危险因素者[感染、出血、使用抗生素或抗人胸腺细胞球蛋白(ATG)等]输注点为PLT 20×109／L，而病情稳定者输注点为PLT 10×109／L。
1．支持治疗
(4)促中性粒细胞治疗：中性粒细胞缺乏患者，可给予G-CSF和(或)GM-CSF，以使中性粒细胞>1．0×109／L。不推荐MDS患者常规使用抗生素预防感染治疗。
1．支持治疗
(5)促红细胞生成治疗：EPO是低危MDS、输血依赖者主要的初始治疗，加用G-CSF可以增加红系反响，持续6周。对无反响者，可加量应用EPO，继续治疗6周。对治疗有反响者，一旦取得最大疗效，逐渐减少G-CSF、EPO剂量，直至用最小的剂量维持原疗效。
2．免疫抑制治疗(IST)
ATG单药或联合环孢素进行IST选择以下患者可能有效：无克隆性证据、≤60岁的低危或中危-1患者，或者骨髓增生低下，HLA-DRl5或伴有小的PNH克隆。不推荐原始细胞>5％，伴染色体-7或者复杂核型者使用IST。采用抑制T细胞功能的治疗需慎重。
3．免疫调节治疗
常用的免疫调节药物包括沙利度胺 (thalidomide)和来那度胺(1enalidomide)等。沙利度胺治疗患者后血液学改善以红系为主，疗效持久，但中性粒细胞和血小板改善罕见。尚未能证实剂量与反响率间的关系，长期应用耐受性差。来那度胺对染色体5q一异常者效果很好，但是标准剂量(来那度胺10mg／d，共21 d)骨髓抑制比例较高。对于复杂染色体异常和伴p53基因突变者，使用来那度胺会导致疾病进展。建议5q-综合征患者先使用EPO，无效后换用来那度胺。在使用来那度胺前和使用过程中检测染色体和p53基因的突变情况。
4．表观遗传学修饰治疗
5-阿扎胞苷(Azacitidine，AZA) 和5-阿扎-2-脱氧胞苷(Decitabine，地西他滨)可降低细胞内DNA总体甲基化程度，并引发基因表达改变。两种药物低剂量时有去甲基化作用，高剂量时有细胞毒作用。AZA和