072手术室以外病人麻醉.doc

072 手术室以外病人麻醉第 72章手术室以外病人麻醉为了提高医疗质量, 各种诊断和治疗性操作的种类和复杂程度不断增加, 特殊的设备常有专门的操作环境, 其中有些检查操作有痛苦和危险性,从而要求检测期间严格监护病人和解决各种意外问题。麻醉医师到远离手术室的这些场所进行麻醉的机会日益增加, 在这些平时不熟悉的场所, 不同的环境中能为麻醉医生提供的后勤支持经常发生变化。而环境所带来的限制、医辅人员缺乏长期合作和经常缺少全套的监护手段和仪器都使麻醉管理工作变得较为困难。无论在手术室内或手术室外, 麻醉的基本原则都是一样的, 在这种情况下, 麻醉的作用仍是确保病人生命安全、舒适、便于进行各种操作。美国麻醉医生学会有关手术室外麻醉指南推荐的内容包括:( 1 )供氧源,( 2 )吸引器,( 3 )废气排除系统( 4 )必要的装备、药物和监护仪器,(5) 电源接头,(6) 照明,(7) 空间要求,(8) 急救设备,( 9 )通讯设备及( 10 )专用安全代码。第1节手术室以外病人麻醉的一般问题一、环境特点造成手术室外麻醉困难的因素很多, 最常见的是设计时没有考虑到麻醉的需要, 空间有限, 使麻醉医师难以靠近病人, 造成重大的安全隐患。操作间的大小和设计, 以及放射源、摄影机、血管造影仪器、 C 臂透视仪、扫描仪及激光设备均可妨碍麻醉医师接近病人。麻醉期间要尽可能接近病人, 常需要麻醉前做好相应的准备。其次是这些场所常远离手术室, 与不熟悉麻醉的人员在一起工作, 相互配合的机会少, 万一发生紧急情况或麻醉仪器故障时不能得到适当的帮助。再者这些检查室常常缺乏中心氧气、笑气、吸引器及废气排放系统。另外, 放射学操作时放射线照射增加,若要留在病人身边应穿射线防护衣。血管造影、 CT、 MRI 检查和放疗操作期间, 麻醉医师甚至不能与病人同处一室,需要通过观察窗或闭路电视观察病人和麻醉监护设备;在暗室内操作,必须要求有适当的灯光观察病人皮肤颜色、呼吸运动、麻醉机和监护仪、钢瓶内气体等情况。监护仪需评价用电安全和导线隔离情况, 注意检查电源输出和接地情况。其他电器设备常常给病人带来更多的风险, 而且对监护仪的工作也造成了更多的干扰。由于缺乏独立的电源, 需要进行适当的接地处理, 要求通过三线电线、三脚电源插头进行接地是基本的要求。二、造影剂及不良反应(一)造影剂血管造影及其他放射学检查常使用造影剂作增强扫描, 造影剂是由含碘的阴离子结合各种不同的阳离子而成的盐, 造影剂的作用是提高组织的相对密度, 碘由于其高密度低毒性, 是大多数造影剂的基本成份。 99 %的碘迅速与组织中的阳离子结合, 经肾小球滤过而无重吸收。多数造影剂是高张性的,渗透压超过 2000mOsm/L 。较新的低渗性非离子造影剂,渗透压 600 - 700 mOsm/L ,血管内注射严重并发症发生率约 1/10 万。(二)造影剂的不良反应除造影剂种类外, 注射速度、剂量及造影部位等因素均可影响全身反应的发生, 冠脉造影和脑血管造影时全身反应的发生率高, 病人有特异反应史或对贝类和海产品有变态反应的可能更容易发生造影剂反应。造影剂反应有轻、中、重度, 轻度反应有恶心、呕吐, 清醒病人还可以伴有焦虑等,但有超过 1/5 的轻度反应是危重反应的前驱症状, 常见的中、重度反应是低血压、荨麻疹、支气管痉挛, 高张性造影剂影响血管内容量和渗透压, 引起血流动力学变化, 注入高张性造影剂后首先出现一短暂的高血压, 伴随着血管内容量、 CVP 、 PA和CO 增加, SVR 降低, 血浆渗透压增加, Hb和 Hct 降低。在造影检查时常引起渗透性利尿, 低血容量和氮质血症的病人应适当补液, 肾功能障碍患者应特别注意, 留置气囊导尿管并观察 1 小时以上。注入造影剂后, 当造影剂由肾脏排出, 渗透压和血管内容量恢复正常, 达到血管内和细胞外液体成份平衡,至少需要 10 分钟。建议在注射造影剂后对病人进行密切观察 20 分钟。造影剂通过非增加血容量的机制也影响心血管系统, 包括健康病人的心律紊乱和心肌缺血, 钙离子水平降低产生负性肌力作用和影响传导功能, 原有心脏疾患的病人发生率较高。副作用还包括红细胞的收缩和凝聚、与其他药物竞争蛋白结合位点、干扰补体和凝血系统, 透过血脑屏障引起抽搐, 引起肺水肿和心跳骤停, 作用于下丘脑引起寒颤、发热,以上均为造影剂的毒性反应。最严重的特异反应包括低血压、心动过速或心律紊乱, 可以是急性毒性反应的最早体征,过敏性休克和呼吸道水肿是严重的表现,可以在应用造影剂后即刻发生, 也可以在操作完成几小时后出现, 迅速发展为气道梗阻和支气管痉挛, 影响氧合和通气, 也可致死亡。也有报道发生、过成人呼吸窘迫综合症。造影剂反应引起的低血压可使病人意识丧失, 有癫痫病史的病人发生惊厥,