措施费费率核定表
建设项目安全文明施工
评价得分及措施费费率核定表
工程名称
建设单位
措施费费率核定表
建设项目安全文明施工
评价得分及措施费费率核定表
工程名称
建设单位
施工单位
监理单位
成都市建设委员会制
1
2
3
4
5
6
7
建设单位(盖章)
法定代表人
或授权代理人签字
年 月 日
施工单位(盖章)
法定代表人
或授权代理人签字
年 月 日
监理单位(盖章)
现场总监签字
年 月 日
报送单位
报送人及联系电话
第一页
分值调整情况
加
分
情
况
加分原因
加分时间
证明材料
加分
合计加分
减
分
情
况
减分原因
减分时间
证明材料
减分
合计减分
施工期间承包人是否发生四级
以上(含四级)质量安全事故
工地地面是否做硬化处理
合计加减分
最终分值
安全监督管理机构意见
（盖章）
年 月
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