肌腱损伤医学课件.ppt

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肌腱的损伤与修复
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解剖基础
一、指屈肌腱解剖生理特点：     复 方 法 的 进 展
手术缝合 :肌腱损伤后应早期修复 ,目前常用的方法是直接手术缝合 ,但要求缝合部必须有足够大的抗张强度 ,以适应早期功能锻炼的需要。而修复腱早期的抗张强度与缝合方法直接相关 ,缝合强度与通过断端的缝线数量呈密切正相关 ,但通过断端的缝线越多 ,缝合时对位也越难 ,难度也就越大。临床上较常用的改良 Kessler 法 , 这种方法操作较为简单 ,耗时较少 ,其线结位于断端 。动物实验和临床应用均表明它的最大抗拉强度足以抵抗术后锻炼的拉力。
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Papandrea 等的研究发现 ,2 根 4/0 无损伤线占腱横截面积的 2 %,而 1 个线结则占 20 %。改良 Kessler 法将线结埋于腱断端间 ,对肌腱的愈合干扰较大。
应用显微外科技术 ,在显微镜下对肌腱精确对合 ,用连续锁边内翻法缝合肌腱断端边缘 ,使肌腱表面光滑 ,同时把对肌腱内血供的影响降到最低 ,有利于肌腱纤维的生长和连接以及减轻肌腱粘连。
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预防屈肌腱粘连的研究进展
屈肌腱损伤修复后粘连的防治一直是手外科亟待解决的难题之一。为了解决这个问题 ,大家尝试了很多新的方法 ,虽然没有一个公认的好的解决办法 ,但对粘连的预防都有一定的作用。
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首先 ,在急诊一期修复指屈肌腱损伤时应做到:
(1) 无损伤操作 ,不可盲目粗暴地钳夹肌腱断端 ; (2) 注意保护腱鞘及腱旁组织 ,争取一期修复;
(3) 选择损伤小、组织反应轻的针线及对肌腱血供影响小、抗张力强度大的缝合方法;
(4) 缝合后要求缝合口表面光滑平整。
这 4 点是预防术后肌腱粘连的基本措施。
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除此之外 ,治疗措施还包括抗炎药物的应用(类固醇、非类固醇类抗炎药) 、去纤维蛋白和抑制胶原合成与交联的药物的应用、腱鞘及其代用品(生物组织代腱鞘、假性腱鞘)的应用、高分子生物材料屏障(包括透明质酸、聚乙烯-氮五环酮等)的应用、早期保护性被动活动、超声波理疗等。
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以前一直认为 ,肌腱的修复中外源性修复是惟一的途径 ,粘连是肌腱愈合时必不可少的过程。最近 ,通过对肌腱的深入研究发现 ,肌腱存在着内源性的愈合方式 ,如果肌腱的营养供应充分 ,吻合质量好 ,则以通过内源性腱性细胞增生连接修复处为主要途径 ,肌腱与周围组织的粘连可降低到最低水平。基于此原理 ,临床上应尽量减少外源性愈合 ,增加内源性愈合。
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1 　非生物材料的应用
1. 1 　金属材料：金箔
1. 2 　非金属材料：多聚四氟乙烯膜
2 　生物材料的应用
3 　生物制品及药物的应用
4 　射线照射疗法
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总之 ,要想预防和减轻屈肌腱术后的粘连 ,应严格遵守肌腱外科的原则行无创操作 ,减少创面渗血 ,减轻炎症反应和水肿 ,行及时有效的功能锻炼 ,这些措施是应用任何阻隔物所不能替代的。
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早期活动
早期活动的作用及对肌腱愈合的影响:   肌腱内源性愈合理论提出后，肌腱损伤术后的治疗原则发生了改变，提倡术后早期活动和锻炼，Verden等提出早期修复和术后早期锻炼的观点。Celberman(1981)研究表明早期控制性活动能够促进肌腱的内源性愈合，减轻粘连。    早期功能锻炼有利于肌腱愈合，因为早期功能锻炼可以①促进腱外膜细胞增生及合成胶原蛋白的能力，②使胶原纤维的排列变得更有条理，③减少肌腱粘连，新生的肌腱组织因活动所产生的张力而变得更坚韧，⑤改善肌腱修复后的功能结果。
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功能评定
肌腱功能评定的方法有Boyes法（1950）、Kleinert法（1973）、TAM法（Eaton,1975）、Strickland 法（1980）。    以上方法以TAM法（total  active  motion，TAM）最常用，为美国手外科学会、国际手外科学会1975年推荐使用，故仅介绍TAM法：TAM=（掌指关节屈曲度数+近指关节屈曲度数+远指关节屈曲度数）—(掌指关节伸直受限度数+近指关伸直受限度数+远指关节伸直受限度数)    正常值：TAM=（80°+110°+70°）-(0°+0°+0°)=260°           优:正常, TAM约260°           良: TAM>健侧的75%;