神经内科典型病例分析报告.doc

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神经内科典型病例目录 
    
1、右侧颞叶出血〔轻度〕 ……………………………..陈谊
2、左侧基底节区出血〔重度〕……………………………..翟宇
3、脑堵塞〔右侧内小便失禁，不能言语，左侧肢体可见自主活动，右侧肢体无自主活动，即来院急诊。 
体格检查：神志朦胧，血压190/115mHg，HR80次/分，律齐，未闻与病理性杂音，失语，头眼向左侧偏斜，右口角低，右侧肢体肌X力高，腱反射亢进，右侧肢体落鞭试验〔+〕，左侧肢体肌X力、腱反射均正常，并有自主活动，右侧巴氏征〔+〕。左侧病理征均为〔-〕，颈软，克氏征〔-〕。 
辅助检查：EKG〔-〕，头颅CT示左侧基底节区见一异常高密度影，周围伴低密度水肿区，左侧侧脑室受压。 
既往史：患者有高血压史5年，平时服用〔不规如此〕降压药，血压控制在150/90mHg,否认有慢性头痛、头昏，无意识障碍，无偏侧肢体麻木、无力症状，否认有长期咳嗽、咳痰、低热等症状。 
分析思考： 
1. 请作出诊断并写出诊断依据。 2. 应与哪些疾病相鉴别。 3. 治疗原如此是什么？ 
参考答案 
1. 诊断：脑溢血〔左基底节区〕。 诊断依据： 
    ⑴患者为中年男性有高血压史，发病时血压明显高于正常，故有脑溢血的病理根底。 
⑵患者发病于剧烈活动后，发病时有头痛、恶心、呕吐、意识障碍、癫痫发作、肢体   偏瘫在数分钟内即走到顶峰，符合脑溢血的发病特点。 
    ⑶CT表现的左侧基底节区异常高密度影伴周围低密度水肿区、左侧侧脑室受压，与患者右侧偏瘫相吻合。 2. 应与以下两种疾病相鉴别： 
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〔1〕肿瘤型卒中：一般中年为肿瘤的好发年龄，肿瘤内异常血管增生，在一定条件
下易发生破裂出血，发病时亦会表现类似脑溢血的发病特点和头颅CT 征象，但该患者缺乏原发或继发颅内肿瘤的病史如长期头痛、头昏、偏侧肢体麻木乏力、反复癫痫史、亦无长期咳嗽咳痰低热等其他内脏的原发灶病史，故目前病史不符。 
〔2〕脑栓塞性出血：脑栓塞一般起病急，症状在数分钟内达到顶峰，但患者往往有
风心，房颤病史或其他外伤性栓子来源，该患者急诊时EKG正常，心脏听诊3. 治疗原如此： 
 (1) 控制高血压：适当用抗高血压药物使血压控制在发病前水平，不宜降血压过快过低。 〔2〕控制脑水肿、降低颅内压：20%甘露醇或激素，但应注意水和电解质的平衡。  (3)防止应激性溃疡可用制酸剂。  (4)防止继发肺部感染。 
〔5〕加强护理注意翻身拍背，防褥疮，保持患肢功能位。              
                                                                  翟宇        
病例三 
病史摘要 
患者男，79岁。于入院前6小时平静坐着休息时，突觉左手乏力，不能握紧手中杯子，行走不稳，向左侧偏斜，伴口齿不清，无头痛恶心呕吐，无意识不清，无四肢抽搐，我院急诊，收治入院。 
 既往史：患者有高血压史十余年，最高时达180/120mmHg，平日血压控制不详，否认有糖尿病史，否认冠心房颤史。 
体格检查：神清，口齿欠清，对答切题，双眼球活动度好，眼震〔-〕，左侧视野缺损，
左侧鼻唇沟略浅，伸舌左偏，颈软，左侧上肢近端肌力IV0，远端肌力III0
;左下肢近端肌力IV0,远端IV0,右侧肢体肌力V0
,双侧肢体肌X力等对，左侧巴氏症(+),左侧偏身感觉减退,BP160/90mmHg。 
辅助检查：头颅CT示：颅内未见明显高或低密度影。 
分析思考 1请做出诊断与诊断依据？还需进展何种检查以进一步明确诊断？              2需与哪些疾病相鉴别？              3治疗原如此是什么？ 
参考答案 
1诊断：脑堵塞(右侧内囊)。 
     诊断依据：(1)患者，男性，79岁，有高血压史十余年，本次发病以左侧肢体乏力5小时，伴口齿不清为特点，起病于平静状态，发病较急，有恶心，呕吐，无头痛，无意识不清，这与脑堵塞起病特点相符合。 
               (2)体检：口齿欠清，左侧偏盲，左鼻唇沟浅，伸舌左偏，颈软，左侧肢体肌力下降，左侧偏身针刺觉下降，左侧巴氏症(+)，患者有典型的“三偏〞症状，这与内囊处堵塞症状相符合。 
               (3)头颅CT未见明显高或低密度影，由于患者行CT时仅发病6小时，而CT显示堵塞灶以48-72小时最清楚，目前尚未表现出来，72小时后，再行头颅CT，堵塞病灶，以进一步定位诊断。 
2鉴别诊断：(1)脑溢血：患者多50岁以上，有高血