医学影像诊断报告书写规范.docx

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医学影像诊断报告书写标准
一、胸部X线报告 
胸廓：对称、畸形、骨骼情况。
肺野：肺内血管纹理，肺内有无病灶，如发现病灶要描述其部位、形态、边缘、大小、有无空洞等等情况。
置、形态及大小。
〔2〕 腰大肌与腹膜内外脂肪层影。
〔3〕 何段肠道积气扩张、肠壁厚度、肠道分布与位置如何？有无肿块或高密度结石影。
〔4〕 脊柱、盆腔、骨骼有无异常。 
七、消化道造影X线诊断报告 
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1、食道造影诊断报告
〔1〕胸部常规透视情况、胃泡大小、食道内有无食物滞留。
〔2〕食道钡剂通过各段充盈情况，有无受阻缺损或狭窄。
〔3〕食道壁柔软度、扩张度、粘膜情况。
〔4〕经过贲门钡流情况，有无受阻，局部有无肿块，有无受压、移位情况。
〔5〕胃底部钡剂充盈情况，膈胃间距离如何。
2、上胃肠造影诊断报告
〔1〕腹部常规透视情况。
〔2〕食道有无异常。
〔3〕胃部：类型、位置、张力、蠕动、粘膜等情况。
〔4〕胃壁柔软度、移动度、排空程度。
〔5〕胃双重比照相，胃小区显示情况有无异常。
〔6〕十二指肠各部形态，功能变化。
〔7〕如为全胃肠道造影应观察各组小肠粘膜位置，走行方向有无异常。并要连续观察直达回盲部显示为止。 
3、结肠造影诊断报告
〔1〕腹部常规透视情况。
〔2〕导管插入顺利与否。
〔3〕结肠各段充盈显示情况，有无受阻，位置，结肠袋形、外形、
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移动度、肠壁柔软性、排钡后结肠收缩功能、粘膜皱壁情况。
〔4〕气钡双重相：粘膜情况，有无充盈缺损或息肉样改变等情况。 
CT与MRI诊断报告书写标准 
一、颅脑与五官CT或MRI诊断报告 
1、颅脑：
〔1〕颅骨骨质情况。
〔2〕脑沟、脑池情况。
〔3〕脑回、脑灰质与脑白质情况。
〔4〕脑室大小、形态，位置与移位情况。
〔5〕中线结构是否移位情况。
如发现病灶则应重点描述其发生部位、外形、累及范围、境界、增强前后密度或信号变化等情况。
2、眼眶：
〔1〕眶壁骨质结构：眶顶、眶底、眶内外骨壁。
〔2〕眶裂与视神经管。
〔3〕眼球：大小、形态与内部结构情况。
〔4〕视神经情况。
〔5〕眼外肌与眶内脂肪间隙情况。
〔6〕如有增强片应注意眼上部静脉与眼动脉‘请况。
〔7〕眶周围鼻窦窦与颅内情况。
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3、耳与颈骨：
〔1〕外耳道情况。
〔2〕中耳：包括上鼓室、中鼓室、下鼓室、鼓上隐窝、耳咽管、听骨链等情况。
〔3〕内耳：包括耳蜗、半规管、面神经管等结构情况。
〔4〕鼓窦入口、鼓窦区、天盖与乳突气房情况。
〔5〕颈静脉窝、颈动脉管、内耳道、乙状窦以及周围区域骨质情况。 
4、鼻与副鼻窦
〔1〕鼻腔骨质结构，鼻中隔、鼻甲情况。
〔2〕各组副鼻窦大小、形态及骨壁等情况。
〔3〕鼻腔内与各组副鼻窦内密度或信号有无异常。
〔4〕鼻后孔及周围结构如眼眶，上颌齿槽骨、颞下窝、鼻隐窝部等情况。
二、颈部CT或MRI诊断报告 
1、鼻咽部：
〔1〕鼻咽腔：腭帆，鼻咽腔侧壁与顶壁、咽隐窝等情况。
〔2〕咽旁间隙情况，咽鼓管隆突情况。
〔3〕咽后间隙情况。
〔4〕咀嚼肌间隙、茎突前咽旁间隙与茎突后咽旁间隙情况。
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〔5〕鼻咽部周围骨质结构情况。
2、喉部：
〔1〕声门上区：会厌、杓会厌皱襞，假声带等情况。
〔2〕声门区：真声带，喉室腔等结构情况。
〔3〕声门下区情况。
〔4〕甲状腺与甲状旁腺情况。
〔5〕舌骨、会厌软骨、甲状软骨、环状软骨、杓状软骨等情况。
〔6〕喉旁间隙与喉周结构及颈部其它结构有无异常情况。 
3、颈部：
〔1〕脏器区情况：甲状腺、甲状旁腺、食管、喉部与气管及下咽部结构有无异常．
〔2〕两侧外侧区情况：有无占位灶。
〔3〕颈后区情况：有无占位肿块情况。
4、涎腺：
〔1〕腮腺大小。形态、位置、密度或信号有无异常情况，有无占位情况。
〔2〕颌下腺大小、形态、位置、深度或信号有无异常，增强后情况。有无占位灶。 
三、胸部CT或MRI诊断报告 
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1、气管：主气管及其各分支情况。
2、肺门：肺门结构，血管与淋巴管情况。
3、肺野：肺叶、肺段、肺小叶情况，发现病灶应重点描述。
4、胸膜：壁侧与纵隔胸膜及叶间胸膜情况。
5、纵隔：大血管、心脏各房室及纵隔各组淋巴结情况。
6、胸壁：骨骼骨质结构与软组织情况。
7、横膈情况。 
四、心脏CT或MRI诊断报告 
1、心肌：厚度、密度或信号有无异常情况。
2、心内膜情况。
3、心房：大小、形态有无异常情