普外胆囊结石教学查房.ppt

第一阶段
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查房疾病及目的
查房疾病：
急性胆囊炎
查房目的：
掌握急性胆囊炎的临床表现、诊断与鉴别诊断、治疗原则。
掌握急性胆囊炎的实验室检查及临床意义。
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病史简介
姓名：鲍XX30页。
床位规培学员汇报病史
姓名：鲍XX 性别：男
年龄：69岁 入院日期：2018年10月15日
入院诊断：急性胆囊炎伴胆囊结石
主诉：右上腹疼痛不适4小时
现病史：
患者4小时前进食晚饭后出现右上腹疼痛不适，呈持续性胀痛，感右侧肩背部酸胀不适，无呕吐腹泻，无畏寒高热，未予特殊治疗，现腹痛持续存在未见好转。病程中患者精神可，未进食，小便基本正常，未解大便。
既往史：既往有脑梗病史，无明显后遗症；有高血压病史，有2型糖尿病病史。
个人史：无吸烟、饮酒史；无疫区居住史。
婚育史：适龄结婚，配偶、子女体健。
家族史：否认家族肿瘤及遗传性疾病史。
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体格检查
生命体征：T ℃，P 90次/分，R 20次/分，BP 150/90mmHg。
一般情况：营养良好，自主体位，查体合作。
皮肤粘膜：皮肤巩膜无黄染，无瘀点瘀斑。
浅表淋巴结：未扪及明显肿大。
头、颈部：颈软，气管居中，甲状腺不大。
胸部：胸廓对称无畸形，双肺呼吸音清，未及明显干湿性啰音。心率90次/分，律尚齐。
腹部：腹略膨，未见胃、肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张。右上腹腹肌略紧张，压痛（+），反跳痛（+），Murphy征（+）。全腹未触及明显肿块，无移动性浊音，肠鸣音4~5次/分。
腹股沟区淋巴结：未触及明显肿大。
其他：四肢、脊柱及神经系统未见明显异常。
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2018-10-15 急诊检查：
血常规：WBC *10^9/L NEUT％ ％
血淀粉酶未见明显异常。
心电图、全胸片未见明显异常。
上腹部CT：胆囊饱满，体部及颈部多发大小不等的高密度结石影。
2018-10-16 住院检查：
肝功能：TBIL 45umol/L DBIL 25umol/L
AST 985u/L ALT 1373u/L γ- GGT 430u/L
肾功能、电解质、血凝未见明显异常。
辅检：
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其他规培医师补充
患者发病前晚饭进食大量油腻食物。
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床位主治医师补充
患者入院后再次复查血淀粉提示：
血淀粉酶 367u/L
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第二阶段
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查房站位
床位患者







进房顺序：1-2-3-4-5-6-7
出房顺序：7-6-4-1-3-2-5
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主查医师纠正病史
既往史：
患者既往有无类似发作史，是否正规治疗？
患者既往有高血压、2型糖尿病病史，是否正规使用药物控制血压、血糖，平素血压、血糖水平。
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床边体检
规培医师重点体检查视巩膜有无黄染及腹部压痛、反跳痛、 Murphy征。
主查医师规范演示Murphy征体检。
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床边提问
急性胆囊炎鉴别诊断？







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第三阶段
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小结病史
患者，男，69岁，主诉“右上腹疼痛不适4小时”入院。
病史：，未正规诊疗。
。
体检：一般情况可，右上腹腹肌略紧张，压痛（+），反
跳痛（+），murphy征（+）。余（-）。
辅检：WBC↑ NEUT％↑ TBIL ↑ DBIL ↑ AST ↑ ALT ↑ γ- GGT ↑，血淀粉酶有异常升高趋势。
上腹部CT提示急性胆囊炎、胆囊结石。
现行治疗：禁食水、抗感染、保肝、营养支持。
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向规培医师提问1:
诊治是否完善与补充？
分析讨论
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。
、辅检不排除胆总管结石、胆源性胰腺炎可能。
、尿淀粉酶等辅检进一步明确诊断，复查腹部CT，监测血尿淀粉酶水平变化。
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向规培医师提问2：
急性胆囊炎手术治疗的指征
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急性胆囊炎在无