肺栓塞诊断和治疗.pptx

肺栓塞诊断和治疗
流行病学
肺栓塞在美国是三大致死性心血管疾病之一，是手术后产褥期首位死因，是院内非预期死亡的重要原因，误漏诊病死率和病残率高
在我国多发少见，近年来诊断例数明显增多
是一个可以预防的疾病
DVT&PTE→T波改变和ST段异常
肺型P波
完全或不完全性右束支传导阻滞——动态观察心电图的变化——无特异性，需结合病情进行分析
胸部X线片
肺血管阻塞征 肺血管纹理变细、稀疏或消失
肺动脉高压及右心扩大征 右下肺动脉主干增宽或伴截断征 肺动脉段膨隆，右心室增大
继发改变 肺野局部浸润影 以胸膜为基底的实变影(Hampton’s隆起) 患侧膈肌抬高，胸腔积液
对于病情严重的疑诊PTE患者，可选择急诊床旁UCG
对于有休克或低血压的患者，若UCG并未发现右心负荷增加或右心功能不全，则可排除PTE
对于高危的PTE患者，UCG的主要作用是进一步分为中危、低危患者
UCG
临床低度或或中度可能性联合正常D-%
在使用高度敏感的检测方法，D-dimer阴性，可以安全地排除PTE患病概率低度或中度的患者
中度敏感的检测方法仅能排除PTE临床患病概率低度的患者
D-Dimer
疑诊可采取以下两种方法




PTE临床可能性评分（wells方法）
既往PTE或DVT病史
心率大于100次/分
近期手术或卧床
DVT临床体征
诊断为其他疾病的可能性小于PTE
预测可能性分级
低度可能0-1分；中度可能2-6分；高度可能≥7分
PTE临床可能性评分
PTE或DVT病史 2分
心率大于100次/分 1分
近期外科手术史 3分
年龄60-79岁 1分 ≥80岁 2分
PaCO2＜36mmHg 2分 36- 1分
PaO2＜ 4分 - 3分 60- 2分 - 1分
肺不张 1分
左或右侧膈肌抬高 1分
预测可能性分级
低度可能0-4分；中度可能性5-8分；高度可能≥9分
可以PE首先进行临床可能性评估
PTE临床可能性评估：
临床表现为气短和/或呼吸急促，伴或不伴有胸膜样疼痛、咯血时：
？
？
PE临床低度可能性：neither
PE临床中度可能性：a or b
PE临床高度可能性：a and b
简单而有效地判断PE临床可能性的方法，并且有可重复性
D-dimer具有重要的排除诊断价值
应在临床可能性评估后进行血浆D-dimer检测
PE临床可能性评估联合D-dimer可切实减少影像学检查的需要
正常D-dimer
临床低度可能性
临床中度可能性
定性红细胞凝集试验 ELISA 乳胶试验
{
}
ELISA
乳胶试验
{
}
能可靠地排除PE的诊断，且无需影像学检查
PTE-DVT临床可能性评估
采用临床预测模式联合D-dimer结果
Bate SM等对556例疑诊DVT的门诊患者研究表明，临床低度或中度可能性联合正常D-%
Wells PS对930例疑诊PTE的急诊患者研究表明，临床低度或中度可能性联合正常D-dimer的阴性预测值93%
PTE的诊断策略
急性PTE临床可能性评估
危险因素、临床表现
D-dimer、CXR、ECG、ABG
确诊急性PTE
CTPA；肺V/Q ；UGG和DVUS、MRPA或PAA
寻找急性PTE成因
﹜
低度
中度
高度
疑诊
确诊
求因
敏感性90-97%、特异性 90-96%
定位诊断准确率达94%
CT对亚分段以下栓塞不敏感（6%）
CT可正确作出肺栓塞鉴别(阴性结果不治疗是安全的)
急诊科作为一线筛查检查方法(按一小时内做出诊断)
MSCT兼顾下