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医疗纠纷调解协议书(示范协议)
Medical dispute mediation agreement
(协议范本)
姓 名：____医疗纠纷调解协议书(示范协议)
Medical dispute mediation agreement
(协议范本)
姓 名：____________________
单 位：____________________
日 期：____________________
编号：YW-HT-004329协议书 | AGREEMENT
其他类型合同
医疗纠纷调解协议书(示范协议)
说明：以下协议书内容主要作用是：经过平等协商达成一致意思后订立的协
议,规定了相互之间的必须履行的义务和应当享有的权利，可用于电子存档或
打印使用（使用时请看清是否适合您使用）。
甲方：_______________医院
乙方（患方）：____________
患者基本情况：
姓名：________ 性别：_______ 年龄：_______ 住址：
______________________________
住院号：_______________________
调解人：______________律师事务所 律师：______________________
患者_______于_____年______月_______日在甲方住院,诊断为:⑴___________⑵
___________。住院____天，患者治疗结果：死亡、伤残、好转、痊愈。
乙方认为___________________是甲方造成的。
甲方认为_______________________________。
第 2 页协议书 | AGREEMENT
其他类型合同
经过调解人调解，双方就该争议自愿达成如下赔偿协议：
一、甲乙双方同意不通过鉴定明确争议的原因和责任的情况下，自行协商解决。
二、甲方自愿赔偿乙方医疗费、误工费、住院伙食补助费、陪护费、残疾生活补
助费、被抚养人生活费、继续治疗费、死亡赔