家庭病床服务协议书.doc

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家庭病床效劳协议书
患者〔家属代〕同意承受社区卫生效劳中心〔站〕提供的〔治疗性□、康复型□、舒缓照顾型□ 其他
护理干预：相关疾病的安康教育次
时间/次：20分钟 □ 20-40分钟 □ 小于20分钟 □
药物副作用及服药方法讲解 □
运动的干预 □
患者对疾病的认知度：清楚 □ 不清楚 □ 模糊 □
目前患者情况：
目前诊断：1、2、
3、4、
责任医师签字：
责任护士签字：
年 月 日
家庭病床护理病例
护理评估表
一般情况
：性别：年龄：安康档案号：
评估日期：年月日
资料来源：病人 □ 家属 □ 朋友 □ 其他：
婚姻状况：未婚 □ 已婚 □ 离异 □ 孤寡 □
家庭成员：父母 □ 独居 □ 配偶 □ 儿子 □ 女儿 □ 其他 □
教育程度：文盲 □ 小学 □ 中学 □ 大专以上 □
安康知识水平：无知 □ 一般 □ 较高 □
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其他：职业民族籍贯经济来源
嗜好：无 □ 烟 □ 酒 □ 其他 □
饮食：偏咸 □ 偏淡 □ 偏甜 □ 偏肥腻 □ 无偏好 □ 其他
家居环境：整洁 □ 凌乱 □ 电梯 □ 非电梯 □ 座厕 □ 蹲厕 □ 公厕 □
空气流通：清新 □ 浑浊 □ 欠佳 □
活动空间：宽阔 □ 狭窄 □
光线：充足 □ 微弱 □ 一般面积：离医疗机构距离：
心理状态
一、情绪
稳定 □ 易冲动 □ 焦虑 □ 恐惧 □ 孤独无助 □ 压抑 □ 开朗 □悲哀 □
二、对病情态度：
积极 □ 消极 □ 可承受 □ 不承受 □
三、对疾病认识：
不理解 □ 局部理解 □ 完全理解 □
四、解决问题能力：
与人商量 □ 独立处理 □ 听其自然 □
身体状况
一、生命体征：
T℃ P次/分钟 R 次/分钟 BP / mmHg 体重kg
二、意识状态：1、呼之 能应 □ 不应 □
2、对答 切题 □ 不切题 □
3、定向 正确 □ 不正确 □
三、皮肤：完整□苍白□黄疸□潮红□发绀□水肿□脱水□皮疹□出血点□压疮
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□：部位围cm
伤口：部位围cm 其他：
四、口腔：正常 □ 溃疡 □ 假牙 □
五、食欲：正常 □ 食欲不振 □ 吞咽 □ 困难 □ 恶心 □ 呕吐 □ 鼻饲 □ 半流食 □ 流食 □ 软饭 □
六、咳嗽：有□无□痰：有□无□ 易咳出 □ 不易咳出 □ 稀 □ 稠 □ 颜色：
七、活动能力：正常 □ 受限 □ 水肿 □ 疼痛 □ 偏瘫 □
活动后气促：有 □ 无 □
偏瘫 □ 全瘫 □ 〔瘫痪部位〕
八、表达能力：正常 □ 欠佳 □ 差 □ 失语□
九、听觉：正常 □ 欠佳 □〔左耳 □ 右耳 □〕 聋〔左耳 □ 右耳 □〕
十、视力：正常 □ 欠佳 □〔左眼 □ 右眼 □〕 盲〔左眼 □ 右眼 □〕
十一、睡眠：正常 □ 入睡困难 □ 易醒 □ 多梦 □ 失眠 □
睡眠时间小时/日 辅助睡眠 □ 药物 □ 其他催眠方法：
十二、排泄：1、大便：正常 □ 便秘 □ 失禁□ 腹泻次/日，其他
2、小便：正常 □ 尿潴留 □ 尿频 □ 尿痛 □ 尿急 □ 尿失禁 □ 血尿 □ 其他
十三、疼痛：有 □ 无 □ 位置： 持续 □ 间歇□
使用药物：有 □ 无 □
十四、过敏史：有 □ 无 □〔过敏源病症不明确 □ 〕
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