诊所设置选址报告
医疗机构设置选址报告
申请单位,人, :陈洪 ,章,
组建负责人:陈洪 ,章,
申请设置医疗机构名称:陈洪内科诊所
地址:同昌西路128—6号
填表日期:2012-7-10
申请单位或个人基本情况诊所设置选址报告
医疗机构设置选址报告
申请单位,人, :陈洪 ,章,
组建负责人:陈洪 ,章,
申请设置医疗机构名称:陈洪内科诊所
地址:同昌西路128—6号
填表日期:2012-7-10
申请单位或个人基本情况
名称: 姓名: 性别 ?男 ?女
申申
地址: 出生年月 : 毕业院校 请请
单个法定代表人:陈洪 专业 : 职称:
位 人
身份证号 身份证号
选 址 情 况
选择地点 详细位置
房屋 通道 ?独立 ?不独立 ?租用 ?私有 ?公有 ?其它 产权
楼层 单元
占地 建筑 面积 面积 拟设医疗?门市房 1(托幼机构 机构房舍 ?居民区内
2(学校 区域概况 ?独立建筑 主 ?其它 所 要3(工厂
处 公
环 用4(商场
境 设
5(食品产营单位 施
6(娱乐场所
附表: 房屋建筑设计平面图
拟设医疗机构房屋建筑设计平面图
北
西 东
南
一、机构选址依据:
二、选址与所在内地取得环境和公用设施情况:
三、选址与周围托幼机构、中小学校、食品生产经营单位布局的关系: 四、选址建筑面积和使用面积:
建筑面积300平方，使用面积约160平方米，可满足开展医疗门诊工作的需求。
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