影像报告书写规范教学文案.ppt

医学影像报告书写示例
一、诊断报告书写规范是诊断质量的最终反映
医学服务涉及人的生命与健康，其服务质量的重要意义是不言而喻的。为此，医学管理学就提出了质量保证与质量控制的种种规范与办法。发达国家的医学质量保证，质量控制是由政府有关部；十二指肠球部充盈良好，形态正常，余所见十二指肠及空肠上段未见异常。
意见：上消化道钡餐造影，食道、胃、十二指肠及空肠上段未见明显器质性病变。
静脉肾盂造影（ＩＶＰ）
造影前腹平片示腹部肠气少，双肾轮廓显示清晰。双侧泌尿系行程未见明显阳性结石影。静脉注射76％泛影葡胺40毫升（或20毫升），双肾7分钟时即见显影，15分钟时显影清晰；综合7，20，30分钟各片所见，双侧肾盂、肾盏未见扩张积水，大小、形态、位置未见异常；双侧输尿管通畅，未见扩张积水。膀胱充盈良好，边缘光整。余未见异常。
意见：。 。
结肠气钡灌肠双重对比造影
肛管插入肛门顺利，先注入稀钡，可见钡剂逆向充盈各段结肠；然后注入适量空气，见各段结肠包括回盲部及回肠末段在气钡双重对比下充盈显影良好；各结肠走形、形态正常，结肠袋完整清晰，未见充盈缺损或异常狭窄段。阑尾显影，光滑柔软。余未见异常。
意见；结肠气钡灌肠双重对比造影检查未见明显器质性病变。
胆道Ｔ管造影
经Ｔ管往胆道内注入适量20%泛影葡胺，见胆总管、左右肝管及肝内胆管显影良好，未见扩张积水或充盈缺损；造影剂经胆总管顺利进入十二指肠。胆囊未见显影，为胆囊切除后改变。余未见异常。
意见：。 。
子宫输卵管造影
经导管往子宫内注入泛影葡胺适量，可见子宫腔及输卵管显影良好；子宫腔形态，大小未见异常；双侧输卵管通畅，未见阻塞或扩张积水。造影剂进入盆腔，呈波浪状均匀涂布。余未见异常。
意见：，大小未见异常； 。
二、 异常X线报告示范
右肺上叶前段肺癌（周围型）
右肺上叶前段见一圆形肿块影，表面凹凸不平，有分叶及细长毛刺，外缘呈毛刷状与前胸膜相连，内缘与肺门血管相续。右侧肺门结构不清；左肺门正常。心形大小、形态正常，两膈未见异常。
意见：右肺上叶前段肺癌（周围型）
右下肺炎
胸廓左右对称，所示骨骼未见骨质异常；右下见小片状阴影，边缘模糊，右心缘面毛糙；余肺纹理增多；纵隔无增宽，心影及两侧肺门大小、形态、位置未见异常；双侧肋膈角锐利。
意见：右下肺炎
支气管肺炎
双侧胸廓对称，气管及纵隔居中。双肺门未见异常，双肺纹理增多增粗、模糊，双下肺野见斑点状实变影，边界模糊，以右下肺为著。心影、纵隔大血管未见异常。双侧膈面光整，双侧肋膈角锐利。
意见：支气管肺炎
Ⅲ型肺结核 上（o）/（-）
胸廓左右对称，所示骨骼未见骨质异常；右（左）上野见斑片状、纤维条索状密度增高阴影，边缘欠清，内见斑点状钙化和薄壁空洞，洞壁光整，未见液气平。余肺纹理增多，双侧叶段支气管通畅；双侧肺门未见增大；心影、纵隔大血管未见异常。双侧膈面光整，双侧肋膈角锐利。
意见：Ⅲ型肺结核 上（o）/（-）
双侧肺气肿
胸廓呈桶状，左右对称，肋间隙增宽，所示骨骼未见骨质异常；两肺清晰，透亮度增高，未见明显实质性病变；肺纹理稀疏，走向分布规则；双侧肺门大小、形态、位置未见异常；纵隔影狭长，心影未见增大；两侧膈肌低平，表面光整，双侧肋膈角锐利。
意见：双侧肺气肿
左侧自发性气胸
两侧胸廓不对称，左侧肋间隙增宽；左肺野高度透亮，内未见肺纹理，内缘可见肺组织边缘，呈团块状；纵隔、气管向右侧移位，左膈面变低，左侧肋膈角变钝；右肺纹理增多，右膈面光整，右侧肋膈角锐利。
意见：左侧自发性气胸
食道癌
胸部透视：两肺、心、膈未见异常，胃泡大小如常，食道内未见食物滞留影。食道钡剂通过不顺利，至中段相当于主动脉结高度钡流分叉，*，局部食道壁僵硬，扩张不良，粘膜破坏、中断；贲门开放自然，未见痉挛及逆流现象，局部无受压、移位征象；胃底钡剂涂布良好，膈胃间距正常。
意见：食道癌
肾结石
左肾影轮廓清晰，位置、形态、大小未见异常。左肾区见斑块状密度增高阴影，边缘锐利，*；右肾、输尿管、及膀胱区未见明显阳性结石影，全腹区未见钙化及其他异常阴影；腰大肌及腹脂线影清晰可见；脊柱腰段正常，骨盆正常。
三、CT报告书写
头颅CT扫描
平扫显示颅内各层未见异常密度灶，脑室系统大小﹑形态如常，脑沟﹑裂不宽，脑中线结构居中。骨窗观察颅骨骨质未见异常。
意见：头颅CT扫描未见异常。
垂体CT扫描