三好一满意考评细则.doc

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　 　　 　　 　 　　 邵武市妇幼保健院“三好一满意”活动考评细则
检查内容
检查项目
检查方法
评分标准
分值
努
力
做
到
服
务
好
七
项
措
施
1、住院时间运行病历----以手术科室特别是危重患者病历为主,通过病历检查医疗核心制度落实情况
首诊负责制未执行扣１分
三级医师查房制度未执行扣１分,
会诊制度未执行扣1分
术前讨论制度未执行扣1分
6
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六
个
重
点
麻醉全程（术前、术中、术后)监护制度未执行扣1分;
术后回访制度未执行扣１分
2、强化对三个重点领域、四个重点时段、五类重点病例的监管与督导检查
抽查出院(死亡病例）,检查各种记录及告知情况是否及时、规范。
疑难、抢救、死亡病历无相关讨论记录扣１分
抗生素临床应用未按规定执行扣1分，，
相关告知(知情同意书）未执行、无患方签字扣１分,
护理三查七对未执行扣1分
交接班记录未按时书写、书写不到位扣1分。
5
3、建立并认真执行沈阳市医疗机构不良执业行为积分管理制度
检查医疗机构对照不良执业行为积分项目的自查自纠情况
医疗机构未进行有效整改扣2分,积分周期内达12分的扣３分
5
完善《沈阳市医
师定期考核管理实施办法》
检查医疗机构医师定期考核工作情况
未建立医师定期考核制度扣1分；未及时开展医师工作成绩及职业道德考核评定扣２分；经考核机构复核存在不实评分的扣2分;
5
努
力
做
到
质
5、临床路径管理及单病种质量控制
病案室抽查上月出院在架病历;
现场相关专业病区抽查运行病历;
(1）按照要求每一病种入组率达到≥70％;不达标扣1分。
(2)每个病种抽查１0%病历,检查医疗行为是否按照路径表单执行;未执行扣1分。
5
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量
好
六
个
重
点
（3)收费情况：是否按照规定执行(在架病历),实际收费小于等于市局标准。不符合扣1分。
(４）认真填写表单,不过后补填，补填扣0．5分。
(5）照搬卫生部表单未结合医院实际情况制定路径表单入病历扣0．5分
（6）变异或退出者在病中没有有记录，没有原因分析,指征不明确扣１分
6、推进合理检查、合理用药、提高医疗机构合理用药水平
实地检查医院落实《医疗机构药事管理规定》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《处方管理办法》及《多重耐药菌医院感染预防和控制指南》情况
(１)随机抽取１0份使用抗菌药物的住院病历。检查接受抗菌药物治疗住院患者微生物样本送检率满分2分。微生物样本送检率≥3０％得2分,＜3０%不得分。
(2）随机抽取５份一类手术切口病历,检查Ⅰ类手术切口预防性应用抗菌药物的管理，满分2分。预防使用比例≤30％得２分,>30％不得分。
（3)随机抽取５份应用“特殊使用”类抗菌药物病历，检查“特殊使用”类抗菌药物使用，满分2分，。无用药指征或无感染专家会诊意见不得分,
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努
力
做
到
医
德
好
五
项
考
核
1、加强职工医德医风教育，教育率达