门诊病历书写规范.doc

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**省门诊病历书写规*
根据疗又有一定的危险者。④对门诊就诊已确诊的又符合住院标准的病人可开具住院证收住院治疗。
9、医师签名
要求：①医师签名应写在首页病历处理意见后下一行的右下角。②医师签名必须本人不能代签。③签名要求字迹清晰可识别。④医师盖章不能替代医师签名。
三、门诊复诊病历书写内容和要求
1、要求：门诊患者复诊无论到哪家医院就诊必须携带**省门诊病历手册
2、内容：①接诊医师首先注明复诊医院名称及就诊时间〔年、月、日、时、分〕。
②接诊医师要对患者首诊和复诊时病情变化、治疗反响、辅助检查的结果进展认真记录。
③对首诊时的阳性体征要进展再次检查和记录。
④对复诊时出现的新的体征要进展认真检查和记录。
⑤假设复诊时患者辅助检查的结果或病情变化，需对首诊的诊断进展修正或补充时，应填写复诊修正或补充诊断。写在复诊病历记录右下方。〔并注明复诊"修正诊断〞或"补充诊断〞字样〕
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⑥复诊处理意见同首诊要求。
⑦医师签名盖章。
四、**省医院门诊病历封面统一格式见附表〔一〕
五、**省门诊病历书写格式见附表〔二〕
六、**省门诊病历*例见附件〔三〕
封面
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全省通用
病人保存
就诊必带
**省
门诊病历
注：1、**省门诊病历规格：13×19cm
2、封面背景由医疗单位自行设计。
3、封2：书写要求。
封底
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×××××××医院印制
注：1、封底右下角应印制医疗机构名称。
2、封底背景由医疗机构自行设计。
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附二
甘 肃 省 门诊病历首页
门诊号 NO
姓 名
性 别
年 龄
民 族
职 业
籍 贯
婚 姻
药物食物过敏史
住址〔单位〕
电 话
首诊日期
首诊情况
急诊 平诊
首诊医院
首诊科室
主 诉
现病史
既往史
体 查
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初步诊断
建议检查
处理意见
医师签名
甘 肃 省 门 诊 病 历 续 页
** 性别 年龄 民族 籍贯 门诊号数
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