传染病报告卡卡样(2013年).doc

中华人民共和国传染病报告卡
卡片编号： *报卡类别： 1、初次报告　　2、订正报告
*患者姓名：（患儿家长姓名：）
身份证号： *性别： 男 女
*出生日期：年 月日（如出生日期不详，实足年龄： 年龄单位：岁中华人民共和国传染病报告卡
卡片编号： *报卡类别： 1、初次报告　　2、订正报告
*患者姓名：（患儿家长姓名：）
身份证号： *性别： 男 女
*出生日期：年 月日（如出生日期不详，实足年龄： 年龄单位：岁月天）
工作单位：联系电话：（）
*病人属于： 本县区 本市其他县区 本省其它地市 外省 港澳台 外籍
*现住址（详填）：省市县（区）乡（镇、街道）村（门牌号）
*患者职业：
幼托儿童、散居儿童、学生（大中小学）、教师、保育员及保姆、餐饮食品业、商业服务、医务人员、
工人、民工、农民、牧民、渔（船）民、干部职员、离退人员、家务及待业、其他（）、不详
病例分类：*（1）临床诊断病例、实验室确诊病例、疑似病例、病原携带者、阳性检测
*（2）未分类、 急性、慢性（乙型肝炎、丙肝、血吸虫病填写）
*发病日期：年月日（病原携带者填诊断日期）
*诊断日期：年月日死亡日期：年月日
甲类传染病：
鼠疫、霍乱
乙类传染病：
传染性非典型肺炎、艾滋病、HIV、病毒性肝炎（甲型、乙型、丙型、戍型、未分型）、
脊髓灰质炎、人感染高致病性禽流感、甲型H1N1流感、麻疹、流行性出血热、狂犬病、流行性乙型脑炎、
登革热、炭疽（肺炭疽、皮肤炭疽、未分型）、痢疾（细菌性、阿米巴性）、肺结核（涂阳、仅培阳、
菌阴、未痰检）、伤寒（伤寒、副伤寒）、流行性脑脊髓膜炎、百日咳、白喉、新生儿破伤风、
猩红热、布鲁氏菌病、淋病、梅毒（Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期、胎传、隐性）、钩端螺旋体病、血吸虫病、
疟疾（间日疟、恶性疟、未分型）
丙类传染病：
流行性感冒、流行性腮腺炎、风疹、急性出血性结膜炎、麻风病、流行性和地方性斑疹伤寒、黑热病、
包虫病、丝虫病，除霍乱、细菌性和阿米巴性痢疾、伤寒和副伤寒以外的感染性腹泻病、手足口病。
其他法定管理以及重点监测传染病：
非淋菌性尿道炎、尖锐湿疣、生殖器疱疹、恙虫病、生殖道沙眼衣原体感染、肝吸虫病、水痘、
森林脑炎、结核性胸膜炎、人感染猪链球菌病、不明原因肺炎、不明原因疾病、其它
其他传染病：
订正病名： 退卡原因：
*报告单位： 医院 科室 联系电话：
*报告医生：*填卡日期：年月日*收卡日期：年月日
备注：
注：带*项目为必填项，病名必填一种，订正卡必须填写订正前病名。
报告卡的填写
1、患儿家长姓名：十四岁以下的患儿要求填写患者家长姓名。
2、身份证号：应尽量填写。既可填写15位身份证号，也可填写18位身份证号（录入系统时，性别、出生日期、年龄等将会自动填入，用户不必再录）。
3、出生日期：如果不填写出生日期，那么就必须填年龄。也就是说出生日期与年龄栏只要选择一栏填写即可，不必既填出生日期，又填年龄。
4、年龄单位：对于新生儿和只有月龄的儿童请注意选择年龄单位，否则默认为岁。
5、患者工作单位：填写患者的工作单位，如果无工作单位则可不填写；幼托儿