20个常用护理诊断.doc

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睡眠形态紊乱（睡眠紊乱）
【定义】
由于睡眠规律的改变引起了不适或干扰了日常生活。
【依据】
主诉难以入睡，间断睡眠，早醒，有疲乏感。
【相关因素】
）。
（高龄人、新生皮肤）。
（血栓病、静脉曲、糖尿病）。
（尿液、肠液、渗出液、汗液）（可直接写为与漏出肠液刺激有关）。
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【预期目标】
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（家属）能复述皮损护理的要点。
【护理措施】
、处理并记录皮肤损伤情况（面积、深度、渗出、变化）。
：
⑴保证局部清洁、干燥、免持续受压、按时换药；
⑵出现渗液，疼痛时及时通知护士；
⑶关节处皮损需严格限制局部活动。
：
⑴定时按序协助病人更换体位，按摩各骨突出；
⑵衣裤、褥垫保持柔软、平整、干燥、清洁无渣；
⑶指导病人及家属正确使用便器和减压用品，如气圈、气垫、海绵垫；
⑷指导病人床上活动技巧、制定床上活动计划；
⑸老年水肿、皮肤感觉障碍、皮肤营养不良者：
①衣裤、鞋袜、选择宽松、纯棉制品、注意勤换洗；
②增减衣被及时、适宜；
③使用中性肥皂，清洗时水温40℃左右，避免用力擦、搓、洗后骨突受压部位使用爽身粉；
④严格掌握热水袋、冰袋使用要求。
⑹皮肤瘙痒者，积极用药止痒，禁用手抓；
⑺向病人及家属讲解皮肤自护方法及皮肤受损的危险因素。
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有皮肤受损的危险（有压疮的危险）
【定义】
个体处于皮肤易受损伤的危险状态。
【预期目标】
（家属）能是被可造成皮肤损伤的危险因素。
（家属）能复述皮肤自护的方法。
。
【相关因素】与【护理措施】
请参考“皮肤受损”的相关容。
清理呼吸道低效
【定义】
个体处于不能有效地清楚呼吸道分泌物而导致呼吸道受阻的状态。
【依据】
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、湿罗音，气管部位有痰鸣音。
、呼吸困难等表现。
【相关因素】
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（气管切开使用呼吸机）有关。
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【预期目标】
。
、罗音减少或消失。
、呼吸困难等表现减轻。
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【护理措施】
、量、是否易咳出，以及干、湿罗音和痰鸣音的变化情况。
、紫绀加重、烦躁不安、意识障碍等呼吸道阻塞的情况发生。
~4小时做几次深呼吸，同时护士可协助病人翻身或行胸、背部叩击。
，具体方法是让病人尽量取坐位或半坐位，先进行几次深呼吸，然后再深吸气后保持口，用力进行两次短促的咳嗽，将痰从深部咳出。
，维持室温在18~22℃，湿度在50~60%。
，护士可用双手或教给病人用枕头捂住疼痛部位，如腹部伤口。
，每日1~3次，每次15分钟。体位引流应在餐前进行，引流时注意观察病人的反应，严防窒息发生。
、气管切开、使用呼吸机或昏迷的病人应及时吸痰。
：
⑴应保证摄入足够的水分，若病人不伴有心、肾功能障碍，每日摄水量应在1500毫升以上。
⑵遵医嘱超声雾化吸入或蒸汽吸入。
疼痛
【定义】
个体经受或叙述有严重不适的感觉。
【依据】
病人主诉疼痛或不适，可伴有痛苦的表情、烦躁不安、活动受限或保护性体位。
【相关因素】
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、缺氧有关。
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【预期目标】
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【护理措施】
、记录疼痛的性