介入治疗指南.doc

经皮冠状动脉介入治疗指南(2009) 为了便于读者了解 PCI 对某一适应证的价值或意义, 多因素权衡利弊, 本指南对推荐类别的表述仍沿用国际上通常采用的方式: I类: 指那些已证实和(或) 一致公认有益、有用和有效的操作或治疗, 推荐使用。Ⅱ类: 指那些有用/有效的证据尚有矛盾或存在不同观点的操作或治疗。 Ha 类:有关证据/观点倾向于有用/有效,应用这些操作或治疗是合理的。 Hb 类:有关证据/观点尚不能充分证明有用/有效,可以考虑应用。Ⅲ类: 指那些已证实和(或) 一致公认无用和(或) 无效, 并对一些病例可能有害的操作或治疗,不推荐使用。对证据来源的水平表达如下: 证据水平 A :资料来源于多项随机临床试验或荟萃分析。证据水平 B :资料来源于单项随机临床试验或多项非随机对照研究。证据水平 c :仅为专家共识意见和(或) 小规模研究、回顾性研究、注册研究。一、 PCI 成功的定义 1. 血管造影成功: 成功的 PCI 使靶病变部位血管管腔明显增大, 在支架应用之前,血管造影显示最小管腔直径减小至 50 %以下伴 TIMI 3 级血流为血管造影成功。随着包括冠状动脉支架在内的技术的应用, 最小狭窄直径减少至 20 %以下方被视为造影成功。 2 .操作成功: PCI 操作成功指 PCI 达到血管造影成功标准且住院期间无莺要临床并发症[ 如死亡、心肌梗死(MI) 、急诊靶病变血管重建(TLR)] 。关于死亡、 MI 和, l’ LR 的定义:本指南推荐采用学术研究联合会(academic research consortium) 共识¨1 的定义: (1) 死亡指 PC] 术中或术后发生的与器械或操作相关的并发症有关的死亡。(2) 围术期 MI 指术后 48h 内新出现的 Q 波和(或) 心肌损伤的生物标志物升高。对基线心肌生物标志物正常的患者, 术后肌钙蛋白或肌酸激酶同工酶升高大于 3 倍正常上限定义为 PCI 相关 MI。(3)TLR 指由于有缺血症状或客观证据并且靶病变处管腔狭窄严重度>50 %而进行的血管重建术。 3 .临床成功: (1)PCI 近期临床成功:指操作成功并且患者恢复以后心肌缺血症状和征象缓解。(2) 远期临床成功:要求长期维持近期临床成功的效果,心肌缺血症状和征象缓解持续至 6 个月以上。近期成功以后,再狭窄不能认为是并发症,而是一种对血管损伤的反应。有重要临床意义的再狭窄的发生率可以用术后对靶血管施行血管重建的频率判断。二、对开展 PCI 的医疗机构资质及术者的要求 PCI 是一项侵入性治疗技术,具有潜在风险,为规范心血管病介入诊疗技术的临床应用, 保证医疗质量和医疗安全, 卫生部发布了心血管疾病介入诊疗技术管理规范”1, 该规范要求开展 PCI 的医疗机构应为三级医院, 有心血管内科, 心脏大血管外科或胸外科, 设有心血管造影室和重症监护室, 每年完成的心血管病介人诊疗病例不少于 200 例, 其中治疗性病例不少于 100 例,血管造影并发症发生率低于 %, 心血管病介入诊疗技术相关死亡率低于 %。要求从事 PCI 的医师应经过卫生部认定的心血管疾病介入诊疗培训基地系统培训并考试合格,作为术者每年需完成 PCI 不少于 50 例。一、 PCI 的一般指征 1 .慢性稳定性冠心病: PCI 应主要用于有效药物治疗的基础上仍有症状的患者以及有明确较大范围心肌缺血证据的患者。但糖尿病合并多支血管病变,无保护左主干病变等仍不能充分证明 PCI 的疗效等同于或优于冠状动脉旁路移植术(CABG) 。 ST 段抬高 ACS : 包括不稳定性心绞痛和非 sT 段抬高 MI。进行危险分层,极高危患者( 符合以下 1 项或多项): (1) 严重胸痛持续时间长、无明显间歇或>30 min , 濒临 MI 表现。(2) 心肌生物标志物显著升高和(或) 心电图示 ST 段显著压低(≥2 mill) 持续不恢复或范围扩大。(3) 有明显血液动力学变化,严重低血压,心力衰竭或心原性休克表现。(4) 严重恶性心律失常: 室性心动过速、心室颤动。中、高危患者(符合以下 1 项或多项): (1) 心肌生物标志物升高。(2) 心电图有 ST 段压低(<2 mm) 。(3) 强化抗缺血治疗 24h 内反复发作胸痛。(4) 有 MI 病史。(5) 造影显示冠状动脉狭窄病史。(6)PcI 后或 CABG 后。(7) 左心室射血分数(LVEF)<40 %。(8) 糖尿病。(9) 肾功能不全( 肾小球滤过率<60 ml / min) 。应尽快进行 PCI 。 3 .急性 STEMI : 1) 直接 PCI : 对所有发病 12h 内的 STEMI 患者采用介入方法直接开通梗死相关血管(IRA) 称为直接 PCI , 对于