病历书写规范.ppt病历书写规范?写好病历的重要性?写好病历的基本要求??客观?真实?准确?及时?完整书写?文字工整?字迹清晰?表达准确?语言通俗??病历书写应当使用中文和医学术语?通用的外文缩写和无正式译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文语言 ?取消医嘱:红墨水?其它:?错字:应当用双线划在错字上,在空白处加以改正?添加:保持原记录清晰可辨认,在空白处书写?要签名、注明修改时间、修改次数?不得采用刮、粘、?实习医务人员书写的病历,应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并手加签名╱(1)?入院记录:24小时内完成?首次病程记录:8小时内完成?上级医师首次查房记录:48小时内完成?主治医师查房记录:每周至少2次?副主任医师查房记录:每周至少1次?转出记录:出科室前完成?转入记录:24小时内完成2011-02-21 10:00时效(2)?病危:随时记录或至少每天1次?病重:至少每2天1次?抢救记录:在抢救结束后6小时内完成?病情稳定:至少每3天1次
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