平安理赔申请书.pdf

单证代码:8277
为确保您的正当权益,在填理赔申请书
写前敬请详阅《填写指南》(含资料调阅授权书)

事故者姓名保险单号
证件类型□身份证□其他:__________ 证件号码
事故者类型□被保险人□投保人□被保险人之配偶□被保险人之子女
申请类型□意外医疗□疾病医疗□重大疾病□意外残疾(失能) □疾病残疾(失能)
(可复选) □意外身故□疾病身故(如申请身故保险金,请填写《身故受益人身份确认表》)
事时间: 年月日时地点: 原因:

故详细经过:

经


过

事故者现状□治疗中□治疗结束□身故(身故日: 年月日) □残疾(失能) □失踪
事故者是否在其他保险公司投保人身保险□是承保公司( ) □否

申请人身份□被保险人□投保人□指定受益人□继承人□受益人(继承人)的监护人
申请人姓名性别□男□女职业
证件类型□身份证□其他:__________ 证件号码
如申请人与事故者为同一人,证件类型、证件号码可不填写
联系地址省/直辖市市区/县邮政编码
固定电话
联系电话区号: 号码: 移动电话:
(小灵通)
E-mail 是否委托他人□是(请填写《理赔授权委托书》)
(如有请填写) ___________________@____________ 办理理赔申请□否

□现金
领
□转帐开户银行
款
(人民币)
方户名帐号
式
□转帐开户银行外币帐户类型□现钞□现汇币种
(外币)
仅外币险户名帐号
理赔填写

声明:
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、摘抄、复印与理赔申请相关的资料,
本人愿承担由此产生的一切法律责任;
、未及时或未全额收取理赔款项的,贵公司不承担责任。

申请人签名:
年月日