慢性心力衰竭诊断与治疗.doc

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慢性心力衰竭诊断与治疗
慢性心力衰竭〔CHF是指由于任何原因的初始心肌损伤<如心肌梗死、心肌病、血流动力学负荷过重、炎症等> 引起心肌结构和功能的变化,最后导致心脏泵血能力下降不能满足机体代谢的需要。主要临床阶段B；在此基础上,出现心脏结构改变,如心脏扩大等,但无心衰症状；阶段C：在阶段B的基础上,出现心衰症状；阶段D：症状明显,需用正性肌力药物。应明确病人的心功能分期,个体化进行治疗。
三、慢性心衰的药物治疗
〔Ⅰ类、A级
目前指南建议全部慢性心衰患者须应用ACEI,包括阶段B无症状性心衰和LVEF&lt;40％－45％者。除非有禁忌证或不能耐受,ACEI须终身应用。阶段A人群也可应用。ACEI一般与利尿剂合用,如无液体潴留亦可单独应用。ACEI与B受体阻滞剂合用有协同作用。ACEI与阿司匹林合用并无相互不良作用,对冠心病患者的利大于弊。但对ACEI曾有致命性不良反应〔如严重血管性水肿、无尿性肾功能衰竭的患者或妊娠妇女须绝对禁用。另外如患者双侧肾动脉狭窄,血肌酐水平显著升高[&gt;<3mg/d1>],高血钾症<&gt;>；低血压<收缩压&lt;90 mmHg>,经处理待血流动力学稳定后再决定是否应用ACEI。左室流出道梗阻<如主动脉瓣狭窄、梗阻性肥厚型心肌病>者慎用。
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血管紧张素转换酶抑制剂应从小剂量开始,如能耐受则每隔1－2周剂量加倍,一旦达
到最大耐受量即可长期维持应用。起始治疗后1－2周内应监测血压、血钾和肾功能,以后定期复查。肌酐增高&lt;30％为预期反应,不需特殊处理,但应加强监测。肌酐增高&gt;30％-50％为异常反应,ACEI应减量或停用。应用ACEI不应同时加用钾盐或保钾利尿剂。合用醛固酮受体拮抗剂时,ACEI应减量,并立即应用襻利尿剂。如血钾&gt;,应停用ACEI。
〔Ⅰ类、A级
所有慢性收缩性心衰、NYHA II-Ⅲ级、病情稳定以及阶段B、无症状性心衰或NYHA I级的患者<LVEF&lt;40％>,均须应用β受体阻滞剂,且需终身使用,除非有禁忌证或不能耐受。
NYHA IV级心衰患者需待病情稳定<4天内未静脉用药、已无液体潴留并体重恒定>后,在严密监护下由专科医师指导应用。推荐应用琥珀酸美托洛尔、比索洛尔和卡维地洛。

利尿剂是唯一能充分控制心衰患者液体潴留的药物。所有心衰患者有液体潴留的证据或原先有过液体潴留者,均应给予利尿剂。阶段B患者因从无液体潴留,不需应用利尿剂。利尿剂须早期应用,因利尿剂缓解症状最迅速,数小时或数天内即可发挥作用,而ACEI、
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β受体阻滞剂则需数周或数月。
利尿剂应与ACEI和β受体阻滞剂联合应用〔Ⅰ类、C级,襻利尿剂应作为首选。噻嗪类仅适用于轻度液体潴留、伴高血压和肾功能正常的心衰患者〔Ⅰ类指证、B类证据。利尿剂通常从小剂量开始<氢氯噻嗪25 mg/d,呋塞米20 mg/d,托塞米10 mg/d>,逐渐加量。氢氯噻嗪100 mg／d已达最大效应,呋塞米剂量不受限制。 出现利尿剂抵抗时<常伴有心衰症状恶化>的处理对策：呋塞米静脉注射40mg,继以持续静脉滴注<10～40mg/h>；可2种或2种以上利尿剂联合使用；或短期应用小剂量的增加肾血流的药物<如多巴胺100～250 ug/min>。
<醛固酮>受体拮抗剂应用的拓展
MRAs不仅适用于心功能Ⅲ-Ⅳ级患者,也适于心功能Ⅱ级患者,特别是急性心肌梗死后心力衰竭患者。新指南建议：MRAs适用于已接受ACEI/ARB及β受体阻滞剂治疗而仍然持续存在症状〔心功能II-IV级、LVEF≤。起始剂量为螺内酯25mg/d或依普利酮25mg/d,靶剂量为螺内酯25-50mg/d或依普利酮50mg/d。在RALES研究中,醛固酮可使心力衰竭患者的死亡相对风险降低30％,心力衰竭住院相对风险降低35％
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治疗心衰的其他药物包括：洋地黄类药物〔Ⅱb类、B级、硝酸脂类药物〔Ⅱb类、B级、ARB类药物。ARB类药物仍作为ACEI类药物不能耐受的替代药物。
6. 依伐布雷定：
依伐布雷定是窦房结If通道的阻滞剂,可减慢窦性心率,且不诱发气道痉挛。对心肌收缩力无影响。SHIFT研究结果：对于心功能II~IV级,窦性心率≥70次/min,LVEF≤,12个月内曾经心力衰竭住院的慢性心力衰竭患者,在传统抗心力衰竭治疗基础上,加用依伐布雷定较安慰剂治疗,平均随