动土作业安全许可证
NO：
项目名称
动土作业内容
作业部门/单位
作业地点
属地部门
联络电话
作业时间
自 年 月 日 时 分至 年 月 日动土作业安全许可证
NO：
项目名称
动土作业内容
作业部门/单位
作业地点
属地部门
联络电话
作业时间
自 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分
危险因素见JSA明细表
安全防范措施见JSA明细表
序号
动土作业安全确认项目（合格划“√”，不涉及划“/”，不合格不允批准作业）
选项
1
作业前，已进行JSA分析，风险及应对措施已对作业人员交底告知，作业人员全部掌握。
2
作业点处于易燃易爆场所时，已办理动火证。
3
地下电力电缆已确认保护措施已落实。
4
地下通讯电（光）缆，局域网络电（光）缆已确认保护措施已落实。
5
动土区域地下供排水、电缆、消防等管线已经确认清楚，并已经采取预防事故措施。
6
已按作业方案图规划线和立桩。
7
作业现场围栏、警戒线、警告牌夜间警示灯已按要求设置。
8
作业人员已按规定佩戴劳动防护用品。
9
道路施工作业已报：调度、物流、行政、安环。
10
临近地下管线、建（构）筑物应使用适当工具挖掘。
11
现场夜间有充足照明：、24V、12V防水型灯；B. 36V、24V、12V防爆型灯。
12
挖掘坑、槽、井、沟时支撑和梯道符合安全要求。
13
动土范围内无障碍物，并已在总图上作标记。
14
挖掘工具和机械适合施工要求，人工操作的间距符合要求。
措施确认人：
属地部门意见
签名/日期
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