门诊病历书写规范标准[详].doc

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XX省门诊病历书写规范
根据XX省医改实施方案的要求,患者在全省各医疗机构就诊时统一使用XX省门诊病历,以减少患者在各医院就诊时重复购买病历本的费用及其带来的不便,以确保患者诊治疾病的连续性,减少不必要的重复检正或补充诊断。写在复诊病历记录右下方。〔并注明复诊"修正诊断"或"补充诊断"字样
⑥复诊处理意见同首诊要求。
⑦医师签名盖章。
四、XX省医院门诊病历封面统一格式见附表〔一
五、XX省门诊病历书写格式见附表〔二
六、XX省门诊病历范例见附件〔三
封面
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全省通用
病人保存
就诊必带
XX省
门诊病历
注：1、XX省门诊病历规格：13×19cm
2、封面背景由医疗单位自行设计。
3、封2：书写要求。
封底
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×××××××医院印制
注：1、封底右下角应印制医疗机构名称。
2、封底背景由医疗机构自行设计。
附二
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甘 肃 省 门诊病历首页
门诊号 NO
姓 名
性 别
年 龄
民 族
职 业
籍 贯
婚 姻
药物食物过敏史
住址〔单位
电 话
首诊日期
首诊情况
急诊 平诊
首诊医院
首诊科室
主 诉
现病史
既往史
体 查
初步诊断
建议检查
处理意见
医师签名
甘 肃 省 门 诊 病 历 续 页
姓名 性别 年龄 民族 籍贯 门诊号数
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附三
门诊病历范例〔一XX省门诊病历首页
门诊号 NO
姓 名
赵大勇
性 别
男
年 龄
62岁
民 族
汉
职 业
教 师
籍 贯
××
婚 姻
已 婚
药物食物过敏史
青霉素过敏〔+
鱼、虾过敏〔+
住址〔单位
XX市大沙坪63号
电 话
×××××××
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首诊日期
2009年6月7日9时30分
首诊情况
急诊
平诊
√
首诊医院
××××
首诊科室
××××
主诉：间歇性无痛性肉眼血尿10天。
现病史：患者于10天前上午无明显诱因突然出现尿色变红,呈粉红色,含褐色扁豆大小的血凝块,无明显尿频、尿急、尿痛,也无排尿困难及发冷发热。即去社区中心医院就诊,尿常规检查红血球满视野。给予肌注安络血仍不见好转。于今晨来我院就诊。
既往史：既往身体健康,3年前因夜尿增多,排尿费力诊断为前列腺肥大。但无血尿史。
体查：T ℃ P 80次/min R 16次/min BP 140/80mmHg。神智清楚,自动体位,回答切题。头颅、面颈部未见异常。心、肺未闻及病理性杂音,律齐。腹平软,肝、脾未触及,无压痛。双肾未触及,无扣击疼。双侧输尿管走行区无压痛。膀胱不膨隆无压痛。阴茎,阴囊正常。左侧精索静脉轻度曲张,双侧输精管光滑,无串珠状改变,双侧睾丸未见异常,右侧附睾尾部有一黄豆大小硬节,不移动,轻度压痛。脊柱四肢正常,未引出病理性神经反射。
肛门直肠指诊：前列腺5×,中央沟消失,表面光滑,无压痛,未扪及结节。
初步诊断：
1、膀胱癌？
2、前列腺增生？
3、附睾结核〔右侧？
建议检查：
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1、尿常规：结果 蛋白+ 红细胞满视野 白细胞1—2/HP
2、膀胱、前列腺B型超声检查结果：在膀胱腔内左侧壁可见局限性异常回声,肿块与膀胱壁关系密切,不随体位改变而移动,表面呈乳头状改变。前列腺增大,