《抽堵盲板作业证》word版.doc

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山东寿光鲁清防水建材##
盲板抽堵作业证
装置名称
施工地点
安全处存档
施工负责人
监护人
设备
情况
介质
温度
压力
盲板
情况
材质
规格
编号
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山东寿光鲁清防水建材##
盲板抽堵作业证
装置名称
施工地点
安全处存档
施工负责人
监护人
设备
情况
介质
温度
压力
盲板
情况
材质
规格
编号
作业时间
加装盲板
年 月 日
作业
人员
拆卸盲板
年 月 日
执行安全措施
措施第 1 2 3 4 5 6 7 8
补充安全措施
危害识别
主管厂长或总工
签字：
车间主任
签字：
安全部门
签字：
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盲板抽堵作业证
装置名称
施工地点
安全处存档
施工负责人
监护人
设备
情况
介质
温度
压力
盲板
情况
材质
规格
编号
作业时间
加装盲板
年 月 日
作业
人员
拆卸盲板
年 月 日
执行安全措施
措施第 1 2 3 4 5 6 7 8
补充安全措施
危害识别
主管厂长或总工
签字：
车间主任
签字：
安全部门
签字：
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盲板抽堵作业证
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装置名称
施工地点
施工单位留存
施工负责人
监护人
设备
情况
介质
温度
压力
盲板
情况
材质
规格
编号
作业时间
加装盲板
年 月 日
作业
人员
拆卸盲板
年 月 日
执行安全措施
措施第 1 2 3 4 5 6 7 8
补充安全措施
危害识别
主管厂长或总工
签字：
车间主任
签字：
安全部门
签字：
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盲板抽堵作业证
装置名称
施工地点
施工单位留存
施工负责人
监护人
设备
情况
介质
温度
压力
盲板
情况
材质
规格
编号
作业时间
加装盲板
年 月 日
作业
人员
拆卸盲板
年 月 日
执行安全措施
措施第 1 2 3 4 5 6 7 8
补充安全措施
危害识别
主管厂长或总工
签字：
车间主任
签字：
安全部门
签字：
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盲板抽堵作业证
装置名称
施工地点
生产部门留存
施工负责人
监护人
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设备
情况
介质
温度
压力
盲板
情况
材质
规格
编号
作业时间
加装盲板
年 月 日
作业
人员
拆卸盲板
年