版口腔门诊病历书写规范.doc

版口腔门诊病历书写规范.doc完整版口腔门诊病历书写规范
完整版口腔门诊病历书写规范
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完整版口腔门诊病历书写规范
口腔门诊病历书写规范
病历书写项目：
1、病历书写总要求
2、病历首页
3、主诉
4、现病史
5牙、牙髓及根尖病
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主诉牙的牙位或与主诉、症状切合的牙位、龋坏牙面、龋蚀度数、探诊、叩诊及松动度。
X 线片者，需正确描述根吸取、根尖周、根分歧、恒牙胚等情况。正确记录疑有病变的非主诉牙牙位、龋坏牙面及其他异常情况。
必要的牙髓活力检测。
正确记录牙周情况和与主诉相关的其他情况。
2、复诊：
详细记录主诉牙（主诉病）前一次治疗后反应及本次检查中所见。检查项目应记录。检查项目中如未记录的则视为阴性结果。
二．牙周专业
1、正确记录：牙垢、牙石度数、牙龈组织变化、牙周探诊、牙齿松动度、咬合创伤存在与否、牙列缺损等。
2、牙周系统治疗病人应详细填写牙周专科检查表： 探诊深度、龈退缩、出血指数、松动、牙石、根分歧病变、颌关系、菌斑指数、签字日期、治疗设计。
3、正确记录 X 线片及其他辅助检查所见。
4、正确记录其他口内、口外、修复、正畸科阳性所见或无前述情况的记录。
5、复诊：详细记录前一次治疗后反应及本次检查中所见。
三．粘膜专业
1、正确记录
粘膜组织的病损部位、大小、性质、表面及基底情况。
与粘膜专业相关的皮肤及全身情况。
2、正确记录必要的血液检查、涂片检查及活体组织病理检查。
3、详细记录前一次治疗后反应及本次检查所见。
四．口腔外科
1、详细记录需拔掉的主诉牙： 牙齿松动度、龋坏、牙周表现及外伤所见。
2、正确记录邻牙、其他非主诉牙和相对牙列的口腔外科阳性所见。
3、口腔颌面外伤。
伤位、伤情、失血量及全身情况。
紧急伤员需记录生命体征（ T、 P、 R、 BP）。
4、关节疾患、炎症、肿瘤。
详细记录口腔、颌面、唇舌、颊粘膜情况，淋奉迎表现及全身一般情况。
张口度、张口型、咀嚼、合压痛点、关节弹响、咬合功能等。
5、正确记录 X 线片、检验、病理等辅助检查。
6、正确记录其他阳性所见。
7、复诊：详细记录前一次治疗后反应及本次检查中所见。
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五．正畸专业
1、完成病历首页的正常程序书写，检查栏内必定填写“详见正畸病历”

。
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2、详细记录口腔正畸专科病历（不含关节病正畸外科正畸及牙周病正畸） 。
姓名、性别、年龄、出寿辰期、籍贯、身高体重、病案号、记存号、 X 线号、医师、开始治疗
日期。
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按要求填写口腔一般情况。
正确描述正畸专业所见： 合种类、磨牙关系。前牙覆合、