急性冠状动脉综合征抗凝治疗.ppt

急性冠状动脉综合征抗凝治疗
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凝血与抗凝
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血栓形成的条件
血管壁或者内皮细胞损伤
激活内源或者外源凝血系统
血液流变学因素
血液淤积、流速变慢
血液成分Term Antithrombotic Protection
Lindahl. JACC 1997; 29:43-8
20
10
0
0
7
14
21
28
35
42
Days
% death or myocardial infarction
P<
LMWH
Placebo
cTnT +
cTnT -
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不稳定性心绞痛Braunwald分级（circulation, 2000, 102: 118-122）
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急性冠状动脉综合征的新分型
1．ST段抬高的急性冠状动脉综合征
ST断抬高的急性心肌梗死(STEMI)
变异性心绞痛？
2．ST段不抬高的急性冠状动脉综合征
ST断不抬高的心肌梗死(NSTEMI)---cTn
不稳定性心绞痛(UA)
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胸部不适、胸痛
病史、体检和系列心电图
持续ST段抬高
急性冠状动脉综合征（ACS）
ST段不抬高
TnT(TnI)升高
TnT(TnI)不升高
STEMI
NSTEMI
UAP
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UA的高危病人
心绞痛的类型和发作方式
休息性胸痛，尤其既往48小时内有发作者
胸痛持续时间
持续胸痛>20分钟
发作时硝酸甘油缓解情况
含硝酸甘油后短期胸痛不缓解
发作时的心电图
发作时动态性的ST段压低1mm
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UA的高危病人
心脏射血分数<40%
既往患心肌梗死，但心绞痛是由非梗死相关血管所致
心绞痛发作时并发心功能不全(新出现的S3、肺部罗音)、二尖瓣返流（新出现的收缩期杂音）或血压下降
心脏TnT(TnI)升高
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UA的高危病人
其它影响危险分层的因素还有：
高龄(>75岁)
糖尿病
CRP等炎性标志物
冠状动脉造影发现是三支病变或者左主干病变
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UA的低危病人
没有休息胸痛或者夜间胸痛
发作时心电图正常或者没有变化
心脏肌钙蛋白不升高
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ACS的治疗决策
ST段抬高的急性冠状动脉综合征
开通已经闭塞的冠状动脉
避免形成Q 波
溶栓或者直接PTCA
ST段不抬高的急性冠状动脉综合征
避免冠状动脉闭塞
避免形成ST段抬高的心肌梗死
不能溶栓
抗栓+抗缺血+PCI
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ST段不抬高ACS的治疗决策
ST段不抬高急性冠状动脉综合征的介入干预
高危病人GP II/IIIa基础上的早期干预
入院24小时以内（TACTICS-TIMI 18）
药物治疗稳定后较早期干预（FRISC-II）
入院后1周内
保守药物治疗+紧急干预
充分的抗缺血和抗栓治疗治疗无效的病人
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急性冠状动脉综合征
ST段抬高的心肌梗死（STEMI）
闭塞性血栓，纤维蛋白成分为主
血管性闭塞，血流持续中断
尽早、完全、持续开通梗死相关动脉
溶栓、直接PTCA
“亡羊补牢”，有一定的不可挽救性
ST段不抬高的心肌梗死，不稳定性心绞痛
非闭塞性血栓，血小板成分为主
血流减少，或者间歇中断；栓塞
稳定破裂的斑块，维持冠状动脉呈开通状态
抗栓、抗缺血
可“防患未然”，具有可挽救性
ST抬高的ACS
ST不抬高的ACS
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低分子肝素的基础
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Mw (Da) 分级分离方法
Enoxaparin-钠 3500-5500 -抽取裂解 - 碱
Nadroparin-钙 3600-5000 脱氨基裂解 – 亚硝酸
Reviparin-钠 4500-5000 脱氨基裂解 – 亚硝酸
Dalteparin-钠 5600-6400 脱氨基裂解 – 亚硝酸
Tinzaparin-钠 5600-7500 -抽取裂解 - 肝素酶
Certoparin-钠 6000-6700 脱氨基裂解 – 硝酸异戊酯
UFH 5000-30,000 从猪或者牛组织中抽取
LMWH的分子量和分级分离方法
Linhardt RJ, Gunay NS. Semin Thromb Hemost 1999;25(s