关于医疗质量简报.doc

关于医疗质量简报
以评促改 以评促建 以评促管 评建结合 重在建设
1
2
医疗质量简报
2022年1月 第1期〔总第1期〕
伏山镇卫生院
关于医疗质量简报
以评促改 以评促建 以评促管 评建结合 重在建设
1
2
医疗质量简报
2022年1月 第1期〔总第1期〕
伏山镇卫生院医务科主办 二O一八年一月五日
2022年度第四季度医疗质量检查通报
为进一步加强全院医疗质量与医疗平安管理，提高医疗质量，确保医疗平安，针对存在的问题，我院第四季度对全院医疗质量工作进行了考核，采取“查、看、听、问〞等形式，重点检查环节质量，以检查病历为主，辅以现场考核；以检查问题为主，辅以全面讲评等方式进行了全方位督查，现就考核结果通报如下：
总体上来看，我们以前在医疗质量与医疗平安管理上做了大量的工作，取得了一定的成效。医务人员的医疗质量与医疗平安意识明显增强，医疗技术水平逐步提高，医疗效劳能力不断增强。但是，在检查中还是发现了许多问题。
一、存在问题　
〔一〕从病历抽查情况看，还普遍存在问题
　本次共抽查运行病历20份。从检查情况来看，病历缺陷主要表现为病历书写缺陷和诊断不标准。
以评促改 以评促建 以评促管 评建结合 重在建设
1
3
1、病历书写缺陷。从入院记录、病程记录到护理记录，普遍存在书写缺陷。①入院记录与首次病程记录书写简单，概念不清，主诉过于简单，与现病史脱节。②重要的病历不记录。如已经会诊但无会诊意见；③绝大局部医生无医患沟通意识，缺乏沟通技巧和记录,存在患者已出院，入院记录及沟通单无患者及家属签字现象。④书写病程应付了事，存在超前打印病程；⑤无执业资质人员书写的病历没有带教医生的签名；⑥不少护理记录中生命体征监测记录与三测单不一致，执行记录时间与实际执行时间不一致；⑦体温单有涂改痕迹；⑧静脉输液知情同意书病人信息未填全；⑨提护士岗位职责掌握不熟练。
　2、诊断缺陷。从抽查的病历来看，存在诊断不清楚，治疗不恰当，观察不仔细，处理不及时，记录不完善，诊断治疗存在不少缺陷，隐患很多。诊断草率。有的诊断缺乏依据，无辅助检查支持；有的诊断依据缺乏，仅根据病史或体查即给予确诊。
　〔二〕从现场检查和查房情况看，根底工作差
　根据病历检查的情况，对科室管理和医护检验人员执行医疗规章制度、诊疗护理常规及检验的操作流程进行了现场抽查和考核，发现突出的问题是根底工作差。主要表现在：
　1、交接班缺乏实质性内容。大局部医护交接班流于形式，没有实质内容。
以评促改 以评促建 以评促管 评建结合 重在建设
1
4
2、上级医师查房制度执行不力。大局部未执行上级医师查访制度，院长查房流于形式，缺乏指导作用，没有制定并严格执行业务、行政定期查房制度。
3、根本操作不标准。不少临床医师，甚至是高年资医师，对新入院病人的查房内容、程序不熟悉，询问病史不完整