老年人社区调查问卷(精).doc

老年人社区调查问卷(精).doc老年人社区调查问卷(精)
老年人社区调查问卷(精)
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老年人社区调查问卷(精)
老年人社区调查问卷
尊敬的先生 /女士 :
您好 !北京青年政治学院学生正在做社区实习。本次老年人社区调查问卷(精)
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老年人社区调查问卷
尊敬的先生 /女士 :
您好 !北京青年政治学院学生正在做社区实习。本次调查是为了更好的了解老
年人社区市场 ,在未来建设更适合老年人社 区所需要的 ,对于您的协助 ,我们深表感谢 !
(调查资料所涉及的个人信息 ,我们将严格保密 !
1、姓名 _______
2、性别
(1 男
(2 女
3、年龄
(1 60—— 69
(2 70—— 79
(3 80 以上
4、您们家庭成员的感情如何
(1 很好
(2 比较好
(3 一般
(4 不太好
(5 很不好
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5、地址 ________________________________________________
6、联系方式 __________________________
7、退休后的经济来源 (可多选
(1 退休工资
(2 商业保险
(3 儿女
(4 其它
8、退休后的家庭月总收入
(1 <2500
(2 2500—— 4000
(3 4001—— 6000
(4 >6000
9、您认为自己健康状况如何
(1 很差
(2 较差
(3 一般
(4 较好
(5 很好
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10、您休闲的时候一般会做什么 (可多选
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(1 看电视 /听广播
(2 锻炼身体
(3 舞蹈
(4 看报或阅读
(6 旅游
(7 做家务
(8 打球
(9 聊天
(10 老年大学进修
(11 棋牌
(12 其它
11、参加兴趣小组 /社区内的活动中心 /会馆的活动次数
(1 每周一次或以上
(2 每月一次或以上
(3 每年两次或以上
(4 少于每年两次
12、您每年旅游的次数
(1 无
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