个人申报工伤鉴定申请书.pdf

个人申报工伤鉴定申请书
Personal application for industrial injury appraisal
( 个人自我鉴定 )
姓 名：________个人申报工伤鉴定申请书
Personal application for industrial injury appraisal
( 个人自我鉴定 )
姓 名：____________________
单 位：____________________
日 期：____________________
编号：YB-BH-009413自我鉴定 | Self-identification
个人自我鉴定
个人申报工伤鉴定申请书
说明：自我鉴定是个人在一个时期、一个年度、一个阶段对自己的学习和工作生活
等表现的一个自我总结。写作应该篇幅短小，语言概括、简洁、扼要，具有评语和
结论性质。本内容可以放心修改调整或直接使用。
　　申请人：姓名、民族、出生年月、籍贯，家庭住址，联系电话。
　　请求事项： 请求人民法院委托鉴定机构对申请人伤残等级、误工期限、护
理人数、护理期限、后续治疗费进行鉴定。
　　事实和理由：
　　申请人与张千万机动车交通事故责任纠纷一案，申请人已诉至贵院且现已受
理。申请人在本次事故中遭受严重伤害，导致颅内出血，肺部挫裂伤及右下肢骨
折。在医院接受治疗后，虽然经治疗终结，但至今智商有影响，右下肢骨折愈合
后右下肢较左下肢缩短，行动不灵活，无法恢复正常功能。为了索赔的需要，申
请人现需要对伤残等级、护理人数及时间、后续治疗费等进行鉴定以便确定伤残
赔偿金、误工费、护理费、后续治疗费，请贵院安排鉴定事宜。
　　此致
　　申请人：
　　月 日
　　个人申报工伤鉴定申请书
　　xx 劳动能力鉴定委员会：
　　本人是 xxx(用工单位)的员工， xxxx。于 x 年 x 月 x 日因工负伤。经治疗
并医疗终结后，现申请劳动能力鉴定，请给予办理。
　　申请人(签名)：xxx