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社区服务中心居民需求调查问卷
尊敬的居民：
您好！
为了更好地做好社区居民服务社区服务中心对社区居民的服务需求进行问卷调查，本次调查严格按
照《统计法》的要求进行，不用填写姓名，不会涉及您的隐私信息，所有回精选范本，供参考!
社区服务中心居民需求调查问卷
尊敬的居民：
您好！
为了更好地做好社区居民服务社区服务中心对社区居民的服务需求进行问卷调查，本次调查严格按
照《统计法》的要求进行，不用填写姓名，不会涉及您的隐私信息，所有回答只用于统计分析。您只需
根据自己的实际情况，在每个问题所给出的几个答案中选一个合适的答案打勾，或者在中填写。
本次调查答案无对错之分，请您不必有任何顾虑。
衷心感谢您的支持和协助！
社区服务中心
二。一五年二月
填表说明
①请在每一个问题后适合自己情况的答案号码下打，或者在处填上适当的内容。
②问卷每页右边的数码及短横线是上计算机用的，由工作人员填写，您不必填写。
③若无特殊说明，每一个问题只能选择一个答案。
④填写问卷时，请不要与他人商量。
⑤如果需要协助请联系社工
一、基本情况
A1、您的性别？
1、男2、女
A2、您的年龄？
1、18岁以下2、18—30岁3、31—40岁
4、41—50岁5、51—60岁6、61岁或以上
A3、您的文化程度？
1、初中及以下2、高中、中专、技校3、大专4、本科5、研究生及以上
A4、您的婚姻状况？
1、未婚2、已婚3、离婚4、丧偶
A5、您的户籍？
1、本地2、外地
A6、您的月收入？
1、1501—2500元2、2501—3500元
3、3501—4500元4、4501—5500元5、5501元或以上
A7、您现在的职业？
1、公职人员2、私营企业主3、个体工商户4、商业服务人员
5、办事人员6、工人7、学生8、无业失业人员10、离退休人员
二、社区服务项目需求
针对下列社区服务内容，您的需求度?
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服务内容
需求程度
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服务人群
非常
聿亚
比较
聿亚
不太
聿亚
完全不需要
老年人
临时陪护服务
B1-2口
长者文娱康乐活动
B1-3口
探访关怀服务
B1-4口
其它（请说明）
特殊困难群体
探访关怀服务
B2-1口
就业帮扶服务
B2-2口
家庭支持与咨询服务
B2-3口
社会互助支持网络
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