慢性关节疼痛的鉴别诊断.ppt

慢性关节疼痛的鉴别诊断
4个月前开始，四肢关节疼痛，僵硬，双肩关节活动受限，下蹲起立困难，右手握拳困难
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肩关节注射得宝松
膝关节臭氧治疗
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Departmen/11/3
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风湿热
典型发生于儿童和年轻人
游走性多关节炎
常对称累及膝、踝、肩、腕、肘、髋等大关节
伴有局部发热、发红、肿胀，一个关节症状很少持续超过5天
发热、多汗、乏力、面色苍白、精神萎靡、食欲不振等全身症状
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心肌炎
心内膜炎
心包炎
皮下结节
环形红斑
Sydenham舞蹈症，表现为全身或部分肌肉无目的不自主快速运动
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咽拭培养链球菌阳性
血清溶血性链球菌抗体测定
抗链球菌溶血素O ↑
抗链球菌激酶↑
抗透明质酸↑
链球菌感染2-3周后抗体明显增高，2月后下降，可维持6个月
血常规
WBC轻度或中度↑ ，中性粒细胞增高，核左移
轻度RBC和Hb ↓
非特异性血清成分改变
ESR、C反应蛋白、粘蛋白
免疫指标
循环免疫复合物↑
血清补体C3 ↑
IgG、IgM、IgA↑
抗心肌抗体↑
链球菌感染证据
风湿活动证据
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修订版Jones诊断标准
主要标准
多关节炎
心脏炎
皮下结节
环形红斑
Sydenham舞蹈症
次要标准
发热
关节痛
ESR或CRP ↑
WBC ↑
心电图显示传导阻滞征象，如PR间期延长
一度房室传导阻滞
既往有风湿热发作或隐匿性心脏病
链球菌感染证据
咽拭培养阳性
快速链球菌抗原试验阳性
ASO滴度↑
2项主要标准
链球菌感染证据 +
1项主要标准+2项次要标准
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骨关节炎
隐匿发作
主要累及手、足、脊柱以及承重关节如膝、髋关节
疼痛在活动和天气冷时加重，休息减轻
晨僵和黏着感
关节肿胀
好发于老年患者
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继发性骨关节病
先天关节发育不良
糖尿病
炎症性疾病如莱姆病，慢性关节炎如痛风、风湿性关节炎
关节外伤
脓毒性关节炎
肥胖
关节不稳定如韧带、关节囊松弛
关节过度使用
血色素沉着症、马凡综合症等
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关节骨性膨大，形成Heberden结节和Bouchard结节
典型X线征象：关节间隙狭窄，软骨下骨质硬化，边缘唇样变及骨赘形成，关节周围骨内囊状改变
主要依据病史和临床检查，排除其他疾病，可做出诊断
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强直性脊柱炎
早期症状常为腰骶痛、晨僵
半数患者以下肢大关节如髋、膝、踝关节炎症为首发症状
非对称性、反复发作与缓解
疼痛在静止、休息时加重，活动后缓解
可累及眼、肺、主动脉、神经肌肉
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1984修订纽约标准
临床标准
腰痛、晨僵3个月以上，活动改善，休息无改善
腰椎额状面和矢状面活动受限
胸廓活动度低于相应年龄、性别正常人
骶髂关节X表现分级
0级——正常
Ⅰ级——可疑
Ⅱ级——轻度异常，可见局限性侵蚀、硬化，但关节间隙正常
Ⅲ级——明显异常，存在侵蚀、硬化、关节间隙增宽或狭窄、部分强直等1项或以上改变
Ⅳ级——严重异常，表现为完全性强直
确诊：双侧≥ Ⅱ级或单侧Ⅲ- Ⅳ级X线表现+1项及以上临床表现
可能：3项临床标准or双侧≥ Ⅱ级或单侧Ⅲ- Ⅳ级X线表现而无任何临床标准
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痛风
起病急骤
常为夜间剧烈疼痛
多累及第一第一跖趾及胟趾关节
皮肤发红、肿胀、发亮、发热
疼痛可由饮酒过量、外科手术、饥饿或某些药物诱发
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X线可见软组织肿胀，关节面不规则，呈圆形、穿凿样、虫蚀样骨质透亮缺损
受累关节局部红肿，发热
形成痛风石，表现为以骨质缺损为中心的关节肿胀、僵硬及畸形，无一定形状且不对称
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美国风湿病协会提出诊断标准
关节液中找到典型尿酸结晶
痛风石形成，并证实为尿酸盐结晶
满足以下12条中6条或以上：
发作1次以上
炎症表现在1天内达到高峰
单个关节炎症发作
观察到关节发红
第一跖趾关节疼痛或肿胀
单侧发作累及第一跖趾关节
单侧发作累及跗骨关节
可疑的痛风石
高尿酸血症
X线示关节内非对称性肿大
X线示骨皮质下囊肿不伴有骨质糜烂
关节炎症发作期间，关节液微生物培养阴性
或
或
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肩周炎
肩部呈阵发性疼痛，多数为慢性发作，以后疼痛逐渐加剧或顿痛
气候变化或劳累后使疼痛加重
疼痛呈昼轻夜重
牵拉时，可引起剧烈疼痛
肩关节活动受限
主要依据临床表现做出诊断
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