问卷-脱贫户
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问卷-脱贫户
陕西省精准扶贫工作成效第三方评估调查问卷
——脱贫户填写
问卷编码:
第一部分:农户家庭基本信息
a1、您的文化程度: 病病人？ ①有;②没有。若有, 人;疾病类型 ,就是否到医院瞧病了？ ①就是;②否。若就是,自付 元,报销比例
若否,原因就是 ①不愿意瞧;②瞧不起病;③其她
b6、您家有没有负债？ ①有(负债 元);②没有
主要负债类型就是 (按负债多少顺序,最多填写3项):①瞧病;②危房改造;③易地扶贫搬迁;④孩子上学;⑤人情往来礼金;⑥其她
借款来源就是 ①私人借款;②金融机构贷款;③其她
b7、调查员判断受访农户就是否已能做到“两不愁,三保障”？ ①就是;②否
若否,具体原因就是
第三部分:2017年家庭收入核实情况
收入项目
登记收入(元)
核实收入(元)
家庭经营性收入
问卷-脱贫户
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工资性收入
财产性收入
转移性收入
长期稳定性
养老金
赡养金
离退休金
退耕还林还草补偿款
生态林补贴
农业支持保护补贴
五保金
一类、二类低保金
其她
短期临时性
危房改造补助
易地扶贫搬迁补助
教育补贴
“雨露计划”补助
临时救助金
临时性慰问金
帮扶干部给予的帮扶资金
产业发展补助金
其她
【注:转移性收入中的短期临时性收入不计入农户家庭人均纯收入】
c1、 考虑短期临时性收入,核实后的农户家庭纯收入就是 元,农户家庭人均纯收入 元, 就是否超过国家贫困线标准？ ①就是;②否
c2、 扣除短期临时性收入后,农户家庭人均纯收入 元, 就是否超过国家贫困线标准？ ①就是;②否
调研员对本受访农户贫困性质进行综合判断:
调研员1(问卷调研员)判断就是否为CT: ①就是 ②否 理由:
问卷调研员签字: ;联系电话:
调研员2(信息采集员)判断就是否为CT: ①就是 ②否 理由:
信息采集员签字: ;联系电话:
第
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