〖医学〗城乡居民健康档案管理服务规范.ppt

城乡居民健康档案管理效劳标准
临沧市卫生局妇社科
前 言
健康是否可以管理？ 是的。
不健康和风险因素是威胁健康的定时炸弹，在以后的生活中将会导致疾病。如何解除这些危险？如何将危害降到最低？这都是健康管理所涉理清晰，善于使用关键词、关键句
是保管简便，查找方便，能充分表达其使用价值的“活〞资料
以问题为导向的记录方式是把居民的健康问题进行分类记录，每次患病的资料可以累加，从而保持了资料的连续性 。有别于以疾病为导向的记录方式
各种资料必须齐全
所记录的内容必须完整
按医学科学通用标准记录
图表、文字、计量单位使用符合有关规定．准确无误
健康问题名称符合疾病分类标准
健康问题描述符合医学标准
如实地记载
调查不太明晰的情况
不因某种需要而任意改动
医学效力还具有法律效力
根本要求
连续性
真实性
科学性
完整性
可用性
3、居民健康档案的管理
·健康档案管理要具有必需的档案保管设施设备，按照防盗、防晒、防高温、防火、防尘、防潮、防鼠、防虫等要求妥善保管，指定专〔兼〕职人员负责健康档案的管理工作，保证健康档案完整、平安。
·凡涉及档案信息的各级各类医疗卫生机构应建立健康档案的调取、查阅、记录、存放等管理制度,明确居民健康档案管理相关责任人，做到专人管理、专室存放，保证居民健康档案的方便使用和保管保存。
·居民健康档案一经建立，要为居民终身保存，要遵守档案平安制度，不得造成健康档案的损毁、丧失，除法律规定必须出示或出于保护居民健康目的外,不得擅自泄露健康档案中的居民个人信息以及涉及居民健康的隐私信息。居民健康档案不得转让、出卖给其它人员和机构，更不能用于商业目的。
·健康档案的存放和保管可根据其规模、人员编制和人员素质情况而定，原那么上由分管居住辖区的社区卫生效劳中心、站，乡镇卫生院或村卫生室保管。
·乡镇卫生院可以设立档案室/处，由工作人员兼管。
·为了便于使用，也可存放在门诊室，由医生和护士保管。
4、健康档案的使用
已建档居民到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生效劳中心〔站〕复诊时，应持居民健康档案信息卡，在调取其健康档案后，由接诊医生根据复诊情况，及时更新、补充相应记录内容。
入户开展医疗卫生效劳时，应事先查阅效劳对象的健康档案并携带相应表单，在效劳过程中记录、补充相应内容。
对于需要转诊、会诊的效劳对象，由接诊医生填写转诊、会诊记录。
所有的效劳记录由责任医务人员或档案管理人员统一汇总、及时归档。
农村地区建立居民健康档案可与新型农村合作医疗工作相结合。
调用与更新
为提高纸质档案使用率，力争做到资料标准化，档案标准化
①以社区〔村〕为单位，正确填写健康档案索引本，索引本的内容要和健康档案的相关内容吻合，以便于查找。
②体检时筛出的慢性病人,除正确填写其相关内容外,还要以社区为单位按疾病的种类填写慢性病人索引登记本,索引本内容和家庭档案内的相关内容相吻合。
③65岁以上〔含65岁〕老人要从家庭健康档案内摘录填到老年人索引本内，其内容相吻合。
④妇女保健、孕产妇保健、儿童保健、老年人保健、慢性病保健等要遵循动态管理的原那么，定期补充随访材料，并及时填入相关保健卡内，统计后放入家庭健康档案内保存。
居民健康档案的维护 ——调用与更新
中心〔站〕、卫生院
入户效劳
服 务 地 点
日 常 复 诊 或 随 访 者
服 务 对象
档 案 调 用
年度复诊或周期性健康检查
出示居民信息卡
导诊人员到健康档案室调取健康档案并转交给接诊医生或责任医生
由入户效劳的医护人员到健康档案室调取相应效劳对象的个人健康档案
一 般 人 群 入 户 服 务
社区重点管理人群随访
居民个人健康档案技术流程
多种   
　如果肺炎的诊断成立，评价病情的严重程度、肺部炎症的播散和全身炎症反响程度。除此之外患者如有以下危险因素会增加肺炎的严重程度和死亡危险：
　　〔一〕病史 年龄>65岁；存在根底疾病或相关因素，如慢性阻塞性肺疾病〔COPD〕、糖尿病、慢性心、肾功能不全、慢性肝病、一年内住过院、疑有误吸、神志异常、脾切除术后状态、长期嗜酒或营养不良。
　　〔二〕体佂 呼吸频率>30次/分；脉搏≥120次/分；血压<90/60mmHg; 体温≥40℃或≤35℃；意识障碍；存在肺外感染病灶如脑膜炎，甚至败血症〔感染中毒症〕。
　　〔三〕实验室和影像学异常 血白细胞计数>20X109/L；呼吸空气时动脉血氧分压〔PaCO2〕>50mmHg; 血肌酐>106umol/L或血尿素氮>；血红蛋白<90g/L或血红细胞比容<