脑出血的手术治疗.ppt

脑出血的手术治疗Treatment of Intracerebral Hemorrhage
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流行病学
ICH由Hippocrates发现并被记载脑出血的手术治疗Treatment of Intracerebral Hemorrhage
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流行病学
ICH由Hippocrates发现并被记载
10-15人/10万人/年
预后差
粟粒性动脉瘤破裂
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机制
粟粒动脉瘤学说
小动脉壁的脂质透明变性学说
脑血管淀粉样变性学说
基底节、丘脑、脑室、小脑、脑干
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病因
高血压
肝病
酒精
血管性病变：
动脉瘤
血管畸形
淀粉样血管病
肿瘤
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手术时机
超早期手术治疗 <3h
早期手术治疗 <6h
>12h 效果明显
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早期手术
改善脑血流量
组织学变化
脑水肿 >6h水肿
减少脑缺血
改善预后
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早期手术
再出血3-4h
GCS下降4-6h
Ⅱ-Ⅳ级中等量
小脑出血获益更大
除外出血量<30ml或GCS>13’
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手术方法
开颅血肿清除术
立体定向血肿穿刺术 经额叶/颞叶
神经内镜血肿清除术
脑室外引流术
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经额颞-外侧裂
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经颞瓣-颞中回
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小骨窗 经颞-颞中回后部
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开颅手术指征
出血量：
幕上血肿>30ml >40ml
幕下血肿>10ml 最大直径>3cm [1-2]
意识状态及程度：
Ⅰ-Ⅳ级 大多数适宜手术
Ⅴ级 预后极差，不宜手术
意识障碍进展迅速，效果欠佳
[1]美国自发性脑出血处理指南
[2]中国急性脑出血治疗指南推荐意见
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开颅手术指征
部位：
浅表血肿适宜手术：皮层下、壳核
小脑出血：效果极佳
深部出血：丘脑、脑干
年龄：
>75岁为禁忌症
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脑出血意识状况分级
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开颅手术
止血确切、可靠
直视下清除血肿
减压迅速
去除/还纳骨板
判断预后
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预后
术前意识水平 脑疝
出血部位
脑干、丘脑等深部出血 差
基底节、丘脑-脑室型 可
皮层、小脑 良好
出血量
术前血压
年龄
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小脑出血
血肿量>10ml
最大直径>3cm
手术效果良好
脑室外引流术
减少皮瓣下引流
术后间断、交换开放
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外科手术基本技巧
暴露
结扎
止血
缝合
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暴露
颞中回、外侧裂、小脑
颅底：前、中、后颅窝
矢状窦旁、乙状窦、横窦交角
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止血
辨别出血来源、方向
寻找出血位置
动脉压 <160mmHg
间断、持续电凝
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止血录像
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缝合
帽状腱膜层 <1cm
皮下与皮肤交错缝合
后颅窝层层交错、单双交错
去骨瓣注意进针深度
线结内翻
减少引流
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还纳骨瓣指征
未脑疝 大脑后动脉闭塞->大面积梗塞
存在光反应
意识状态GCS>8’
血肿量 中等
年龄 年龄与还纳成功几率成正比例
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还纳骨瓣-慎重
脑疝/不存在光反应
意识状态GCS<8’
肾功能不全/有可能引起：
系统性红斑狼疮
肾病综合征
颅内血管病：
烟雾病
血管狭窄
急诊SAH Hent-HessⅣ、Ⅴ级
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还纳骨瓣
优点：
解剖复位、中线稳定
避免颅骨修补
硬膜下出血、硬膜下积液
缺点：
脑水肿
感染：切口感染、脑膜炎、脑室炎、脑脓肿
再次出血
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还纳骨瓣
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病例
患者，李友泉，F，61y ID269891
主因：意识不清4h
诊断：左基底节脑出血破入脑室
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