口腔门诊病历书写规范课件.ppt

关于口腔门诊病历书写规范
现在学习的是第一页，共14页
就诊的时间和科别
主诉：本次就诊的主要症状和主要伴随症状及其持续时间。
现病史：；；；
现在学习的是第一页，共14页
就诊的时间和科别
主诉：本次就诊的主要症状和主要伴随症状及其持续时间。
现病史：；；；：就诊的时间、医院、诊断、处理方式、结果等；：饮食、大小便、发热等。
现在学习的是第二页，共14页
既往病史：；。
个人史：；，到过的疫区和与口腔疾病有关的地方；；；；
家族史：传染病史、遗传病史
现在学习的是第三页，共14页
专科临床检查
（基本生命体征）：体温、血压、心率、呼吸

：红肿、增生、萎缩、探诊出血、结石、病理性牙周袋、患牙松动度等
：牙体缺损和外伤（硬组织疾病），肉眼观
现在学习的是第四页，共14页
牙髓情况：利用设备和特殊检查（温度、电活力、叩击）
：基本病理改变
：表面扪诊、双合诊、挤压导管分泌物
：环形组、纵行组、关于描述（边界、压痛、大小、质地、表面、活动度）
现在学习的是第五页，共14页
：开口型、张口度、运动轨迹、压痛、推颌实验
：16/26/36/46位置、中线、前牙覆牙合覆盖、咬牙合线、电子咬合力测试
：颌弓的形态支架、畸形
现在学习的是第六页，共14页
实验室及其他辅助检查：
：血常规、出凝血、肝肾功、血糖、传染病
-Ray：牙片、全景片、CBCT、咬牙合片

现在学习的是第七页，共14页
初步诊断
、急性的、与本次症状有关的在先；次要的、慢性的、他科的在后


、上级医师
现在学习的是第八页，共14页
治疗计划
本次处理

：使用麻醉前病人情况，麻醉药品名、规格、浓度、剂量、麻醉方式、麻醉结果
：操作及手术中出现的问题及应对，应对的结果，病人的反应
现在学习的是第九页，共14页
：注意事项；术后给药：品名、剂量、频次、方法；复诊的时间；出现意外的应对；关于书面交代；医师的联系方式、医师的签名及时间
现在学习的是第十页，共14页
例：
患者：男，35岁
主诉：右下后牙疼痛1天
现病史：患者诉1天前，自觉右下后牙疼痛，未予治疗，今日到我科要求检查治疗。
既往史：平素体健，否认全身性系统性疾病史。
现在学习的是第十一页，共14页
个人史：否认药物及其他过敏史，否认疫区居住史，否认家族性遗传病史，否认不良嗜好，否认外伤史，否认烟酒史。
家族史：否认传染病史及遗传疾病史
体征：患者生命体征平稳，呼吸通畅。颌面部对称，无畸形，无张口受限，未扪及肿大淋巴结。口内见C8垂直中位阻生，无牙体硬组织疾病，近中牙冠暴露，远中龈瓣覆盖，压之溢脓，龈瓣边缘红肿、糜烂，有明显触痛。探及盲袋，探诊出血，探出大量食物残渣。无对牙合牙。
现在学习的是第十二页，共14页
辅助检查：全景片示：C8垂直中位，双牙根，根尖距下颌神经管较远。
诊断：1、C8急性冠周炎
2、C8垂直阻生
治疗计划：1、C8冠周冲洗，缓解炎症
2、完善血液检查，待炎症缓解后择期拔除C8
现在学习的是第十三页，共14页
处置：为患者开具血常规及凝血四项检查。C8冠周大量生理盐水，甲硝唑交替冲洗，盲袋内置入碘甘油。
结果：×10^9，×10^9。出凝血四项无异常。
处方：阿莫西林胶囊 *24片 用法： 口服 一日3次；
西帕依固龈液 100ml*1瓶 用法：10ml 含漱 一日3次
现在学习的是第十四页，共14页