村卫生室调查表.doc

村卫生室调查表
尊敬的乡村医生：
您好！本次调查的目的是了解目前村卫生室卫生人力的相关情况，以便为提高农村地区卫生人力的存量和质量，制定卫生人力资源政策、完善管理制度提供必要的依据。
根据《中华人民共和国统计法》的有关规定，本次调
村卫生室调查表
尊敬的乡村医生：
您好！本次调查的目的是了解目前村卫生室卫生人力的相关情况，以便为提高农村地区卫生人力的存量和质量，制定卫生人力资源政策、完善管理制度提供必要的依据。
根据《中华人民共和国统计法》的有关规定，本次调查将信守保密原则，所取得的数据将仅用于汇总分析，调查的信息将不会以任何形式向政府、其他机构及个人透露。
非常感谢您填写这份调查表，谢谢合作！
XXXXXX（学校名称）
机构地址：________省（自治区）_______市________县_________乡（镇）_________村
机构全称：______________________________________ （《医疗机构执业许可证》上登记的名称）
组织机构代码：□□□□□□□□-□
（注：上面代码由调查负责人填写）
机构性质：按设置/主办单位分□
1村办 2乡卫生院设点 3联合办 4私人办 9其他______
按行医方式分□
1西医为主 2中医为主 3中西医结合
法人代表类别□单位负责人类别□
1乡村医生 2村委会主任 3乡镇卫生院院长 9其他
填表人（签名）：____________________ 联系电话：__________________
电子信箱地址：_____________________ 填表日期：2012年____月____日
一、基本情况
指标名称
单位
2011年
服务人口数
万人
卫生室开业/成立于哪一年
年
卫生室房屋建筑面积
m2
卫生室有几间房屋
间
是否实行乡村卫生服务一体化管理
A是 B否
是否达到村卫生室建设标准
A是 B否
是否实行零差率销售基本药物
A是 B否
配备国家基本药物品种数
种
其中：西药
种
中成药
种
中药
种
配备非目录药物的品种数
种
其中：西药
种
中成药
种
中药
种
是否有可供村民联系的电话
A是 B否
二、当前基本公共卫生服务项目开展情况
居民健康档案
A具体负责 B配合上级机构 C没开展
健康教育
A具体负责 B配合上级机构 C没开展
预防接种
A具体负责 B配合上级机构 C没开展
传染病防治
A具体负责 B配合上级机构 C没开展
儿童保健
A具体负责 B配合上级机构 C没开展
与产妇保健
A具体负责 B配合上级机构 C没开展
老年人保健
A具体负责 B配合上级机构 C没开展
慢性病管理
A具体负责 B配合上级机构 C没开展
重性精神病
A具体负责 B配合上级机构 C没开展
三、设备配置（如有，请在项目前的“□”打“√”）
□听诊器　　　　　□血