护理病历书写规范及质量控制课件.ppt

关于护理病历书写规范及质量控制
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一、基本概念
1、何为病历：是指医务人员在医疗活动中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。
2、何谓病历书写：是指医务人员通数：自入院日起用阿拉伯数字连续填写至出院日。
（3）、手术（产）后日数：以手术（产）后第1日，用红墨水或红碳素笔以阿拉伯数字连续填写至手术（产）后第14日为止。
若患者术后14天内行第二次手术，如第一次手术后第7天，第二次手术后3天，填写3/7；若术后14天内行第三次手术，填写1/3/7，应连续记录至最后一次手术的第14日为止。
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三、体温单书写规范和质量控制
3、体温单40℃-42℃之间填写内容包括
患者入院、转入、转出、转院、出院、手术、分娩、死亡等内容，应记录在40℃-42℃之间，时间记录具体到分钟，以24小时计，以中文竖写在相应格内，“手术”可不写具体时间。
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三、体温单书写规范和质量控制
4、低栏填写：内容包括：体重（kg）、血压（mmHg）、身高（cm）、大便（次）、小便（次、ml）、入量（ml）、出量（ml）、页码等。
（1）体重、血压记录：入院当天应有血压、体重的记录。并记入相应栏内，患者入院后测量血压和体重的频率按医嘱要求执行，无医嘱每周记录1次。入院时或住院期间因病情不能测体重者，分别在体重栏内用“平车”或“卧床”文字表示。
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三、体温单书写规范和质量控制
（2）大便记录：
①每24小时记录一次，以阿拉伯数字表示。无大便记“0”；大便失禁或人工肛门以“※”表示。三天以内无大便者，根据医嘱进行处理。处理后大便次数记录于体温单内。
②灌肠以“E”表示。如“0/E”表示灌肠1次后无排便；“1/E”表示灌肠1次后排便1次；“1-2/E”表示灌肠前有1次排便，灌肠后有2次排便；“3/2E”表示灌肠2次后排便3次。
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三、体温单书写规范和质量控制
③特殊情况需记录大便量时，以斜线区分大便次数与大便量，斜线上表示大便次数，斜线下表示大便量。如2/500表示大便2次，大便量500g。需要密切观察大便量，还应将每次量记录于患者护理记录单内。
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三、体温单书写规范和质量控制
（3）小便记录：
每24h记录1次，以阿拉伯数字表示。若导尿，留置尿管用（ml/C）表示，尿失禁以“*”表示。
（4）输入液量记录根据医嘱及病情需要汇总填写24h静脉输入液量。
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三、体温单书写规范和质量控制
（5）入量和出量记录根据医嘱及病情需要汇总填写24h总入量、总出量。
入量包括：药物、输液、饮食量等，以ml为单位。
按医嘱及病情需要如实填写24小时总量，并记录在相应时段栏内，如16日晨所统计的前24小时量，应记录在15日时间栏内。
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三、体温单书写规范和质量控制
5、体温、脉搏、呼吸、曲线绘制
（1）按规定每天为患者测量体温、脉搏、呼吸1～2次，将测量结果绘制在相应时间格内。
（2）异常体温测量和体温曲线绘制
① ～℃之间者，每天4次，至正常3天后改为每天测量1～2次。
②℃以上者，每4h测量1次，至正常3天后改为每天测量1～2次。
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三、体温单书写规范和质量控制
（二）体温、脉搏、呼吸曲线绘制质量控制要求
1、用蓝笔绘制。符号为口温以蓝“●”表示；腋温以蓝“×”表示；肛温以蓝“⊙”表示。相邻两次体温之间用蓝线相连。
2、高热患者物理降温半小时后，将所测体温绘制在降温前同一纵格内，以红“○”表示，升高向上，降低向下，用红虚线垂直相连，下一次体温应与降温前体温用蓝线相连。经物理降温处理后所测体温不变者，应在降温前体温点外以红“○”表示。
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三、体温单书写规范和质量控制
3、患者体温不升，低于35℃者，用蓝墨水笔在35℃线下顶格竖写“不升”，前后体温均“不升”者，两次体温相连。
4、 患者因病情需要测量体温24h超过6次，给予物理降温后的体温，应记录在护理记录单。
5、测体温时，如果患者不在病房或请假，应在本班时间段内尽量补测，若确实无法补测，记录在35℃以下相应时间栏内，用蓝墨水笔竖写“病人不在”。
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三、体温单书写规范和质量控制
6、脉搏、心率用红笔绘制。脉搏以红“●”表示；心率以红“○”表示；相邻两次脉搏或心率之间均用红线相连。
7、脉搏与体温重叠时，先绘体温，再将脉搏用红“○”绘于体温外