1-表1登记表.doc

福建省入托、入学儿童预防接种证查验登记表
学校名称:莆田市秀屿区班级: 班主任: 电话号码:
编号
儿童姓名
出生年月
家长联系电话
预防接种证
接种记录
需补证/补种
复验情况
卡介苗
脊髓灰质炎疫苗
含麻疹疫苗
乙肝疫苗
百白破疫苗
白破疫苗
乙脑疫苗
A群流脑
A+C流脑
甲肝
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单位负责人签字: 登记查验人签字: 登记验证时间:20 年月日复验人签字: 复验时间:  年   月   日
注: 1、预防接种证栏填写:无证、缺页或接种证无法辨认均填“缺”,其他不用填写; 2、接种记录栏填写:未接种针次填写“×”,未达到接种年龄填写“○”;
需补证/补种栏填写:“补证”、“需补种”,已完成免疫程序不用填写; 4、复验情况栏填写:“已补”(已完成需补种针次)。
福建省入托、入学儿童预防接种证查验登记表
学校名称:莆田市秀屿区班级: 班主任: 电话号码:
编号
儿童姓名
出生年月
家长联系电话
预防接种证
接种记录
需补证/补种
复验情况
卡介苗
脊髓灰质炎疫苗
含麻疹疫苗
乙肝疫苗
百白破疫苗
白破疫苗
乙脑疫苗
A群流脑
A+C流脑
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单位负责人签字: 登记查验人签字: 登记验证时间:20 年月日复验人签字: 复验时间:  年   月   日
注: 1、预防接种证栏填写:无证、缺页或接种证无法辨认均填“缺”,其他不用填写; 2、接种记录栏填写:未接种针次填写“×”,未达到接种年龄填写“○”;
3、需补证/补种栏填写:“补证”、“需补种”,已完成免疫程序不用填写; 4、复验情况栏填写:“已补”(已完成需补种针次)。
福建省入托、入学儿童预防接种证查验登记表
学校名称:莆田市秀屿区班级: 班主任: 电话号码:
编号
儿童姓名
出生年月
家长联系电话
预防接种证
接种记录
需补证/补种
复验情况
卡介苗
脊髓灰质炎疫苗
含麻疹疫苗
乙肝疫苗
百白破疫苗
白破疫苗
乙脑疫苗
A群流脑
A+C流脑
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单位负责人签字: 登记查验人签字: 登记验证时间:20 年月日复验人签字: 复验时间:  年