肺结核患者调查评估问卷新.doc

肺结核患者调查评估问卷
患者编号：______________
诊断结果：□ □2. 耐利福平 □3. 其他涂阳肺结核
姓名：__________________
住址：_________________
肺结核患者调查评估问卷
患者编号：______________
诊断结果：□ □2. 耐利福平 □3. 其他涂阳肺结核
姓名：__________________
住址：______________________________
联系电话：__________________________
身份证号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□

患者评估
一、评 估 信 息
评估日期：_______年______月______日
评估地点：
□1. 医院 □2. 结核病诊所 □3. 其他公立诊所
□4. 私人诊所 □5. 患者家庭 □6. 其他（具体地点）：____
评估对象：
□1. 患者 □2. 其他人（填写与患者关系）：_______
二、患者人口学特征
出生日期：_______年______月______日
年 龄：_______ 岁
性 别：□1. 男 □2. 女
三、患者临床特征
目前或者在过去的6个月当中，您是否有下列症状：症状持续的时间（周）
咳嗽 □1. 是 □2. 否 □3. 不知道 _______ □不知道
咳嗽加重 □1. 是 □2. 否 □3. 不知道 _______ □不知道
咳痰 □1. 是 □2. 否 □3. 不知道 _______ □不知道
咯血 □1. 是 □2. 否 □3. 不知道 _______ □不知道
胸痛 □1. 是 □2. 否 □3. 不知道 _______ □不知道
盗汗 □1. 是 □2. 否 □3. 不知道 _______ □不知道
低热 □1. 是 □2. 否 □3. 不知道 _______ □不知道
声音嘶哑 □1. 是 □2. 否 □3. 不知道 _______ □不知道
乏力 □1. 是 □2. 否 □3. 不知道 _______ □不知道
体重减轻 □1. 是 □2. 否 □3. 不知道 _______ □不知道
“是”，体重减轻：_____kg □不知道
，您通常的体重是：_____kg □不知道
，患者是否住过院？
□1. 是 □2. 否
？______次