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船舶最低平安配员证书申请书
海事局(处)
根据?中华人民XX安配员规那么?的规定，现申请办理船舶最低平安配员证书。
船舶经营人/使用人名称〔盖章〕
申办人联系
船名船舶识别号船舶登记船籍港
呼号I...
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船舶最低平安配员证书申请书
海事局(处)
根据?中华人民XX安配员规那么?的规定，现申请办理船舶最低平安配员证书。
船舶经营人/使用人名称〔盖章〕
申办人联系
船名船舶识别号船舶登记船籍港
呼号IMO编号船舶种类
总吨主机功率航区
海区救生设备最大额定人数载客额定
机舱自动化程度GMDSS设备配备情况：是□否□
船舶所有人名称
船舶所有人地址
船舶经营人地址
船舶最低配员如何适用相应标准的陈述〔包括船舶航程、连续航行时间。是否昼夜航行。GMDSS通用
操作员的配备及对要求减免配员的特殊说明，建议的配员方案〕：
申请人申明：保证所提交的所有材料真实、合法、材料反映的内容与实际情况一致。否那么承当由
此造成的损失。
申请人〔签字〕：年月日
船舶最低平安配员申请表附送材料
应交已交
提交申请材料情况
〔1〕〔临时〕船舶国籍证书及其复印件□□〔2〕船舶技术证书及其复印件□□
〔3〕货船无线电证书或客船平安证书〔适用国际航行船舶〕□□
〔4〕申请人的合法XX明文件及其复印件□□
〔5〕委托证明及委托人和被委托人XX明及其复印件〔委托时〕□□
〔6〕船舶总布置图□□
〔7〕□□
注：1、在境外建造与购置的船舶，船舶所有人应提交船舶买卖合同或者建造合同及交接文件、船
舶技术和其他相关资料的副本。
2、与国籍证书同时申请时可以免一样材料。
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