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会诊记录单
患者姓名
性别
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会诊记录单
患者姓名
性别
年龄
入院时间
申请会诊科室
病区
床号
住院号
拟邀请会诊医院及科室名称
拟邀请医师
名称
患者简要病情及
治疗情况
申请会诊理由
及目的
申请会诊科室医师及科主任签名、日期
主管医师签名：
年 月 日
主治以上医师/科主任签名：
年 月 日
申请会诊时间
年 月 日
会诊医院名称
会诊科室名称
会诊科室医师
意见及建议
会诊医师
签名及日期
会诊医师签名：
会诊时间 ： 年 月 日
备注
注：院内急会诊10分钟完成，普通会诊24小时内完成。
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