病历书写规范.doc

中卫市中医院三级中医医院病例评审标准实施细则一、病案首页1、项目齐全,不能有漏项2、疾病名称与ICD-10编码一致。3、需签名处,必须手写签名。住院医师、主治医师、副主任医师、科主任、质控医师、质控护士签名必须齐全。评价指标评价方法评分细则分值医院和临床科室命名符合规定,病例中不得有神经科(中心)、神经内科(中心)、消化科(中心)、风湿免疫科(中心)、免疫科(中心)、泌尿科(中心)等名称。外科二级分科应命名为外一、外二、外三……,不得出现其他命名。查阅相关资料,并实地考查。医院名称不规范,不得分;科室名称不规范,每1科室扣4分。10对就诊患者施行唯一标识(医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等)管理。查阅相关资料,随机抽查评审前1年至少两个科室归档病历5份。未制定患者身份标识制度,不得分;病历信息不准确,。3患者诊疗活动由主治医师及以上人员主持与负责。抽查3份运行病历。不符合要求,。1建立出院病案信息的查询系统。实地考查,并抽查近1年3份归档病历。无出院病案信息查询系统,不得分;病案首页资料信息未全部录入查询系统,。1每位住院患者有姓名索引系统,内容至少包括姓名、性别、出生日期(或年龄)、身份证号。每位患者有唯一识别病案资料的病案号。实地考查。无姓名索引系统,扣1分;系统不完善,;病案号不唯一,扣1分。2二、入院记录1、定义:入院记录是指患者入院后,由经治医师通过望、闻、问、切及查体、辅助检查获得有关资料,并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。2、要求:入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成;24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成,24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。3、入院记录的内容:(1)患者一般情况:姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、发病节气、病史陈述者。(2)主诉:是指促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间。(3)现病史:是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况(必须以主诉为中心来写),应当按时间顺序书写,并结合中医问诊,记录目前情况。内容包括:①、发病情况:记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。②、主要症状特点及其发展变化情况:按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素,以及演变发展情况。③、伴随症状:记录伴随症状,描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。④、发病以来诊治经过及结果:记录患者发病后到入院前,在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号(“”)以示区别。⑤、发病以来一般情况:结合十问歌简要记录患者发病后的寒热、饮食、睡眠、情志、二便、体重等情况。⑥、与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等,⑦、与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况,可在现病史后另起一段予以记录。(4)既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。(5)个人史,婚育史、月经史,家族史。①个人史:记录出生地及长期居留地,生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好,职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史,有无冶游史。②婚育史、月经史:婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录经带胎产史,初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间(或闭经年龄),月经量、痛经及生育等情况。③家族史:父母、兄弟、姐妹健康状况,有无与患者类似疾病,有无家族遗传倾向的疾病。(6)中医望、闻、切诊应当记录神色、形态、语声、气息、舌象、脉象等。(7)体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压,一般情况,舌脉,皮肤、粘膜,全身浅表淋巴结,头部及其器官,颈部,胸部(胸廓、肺部、心脏、血管),腹部(肝、脾等),直肠肛门,外生殖器,脊柱,四肢,神经系统等。(8)专科情况:应当根据本专科病种的疾病特点记录专科查体情况。(专科查体按“望触叩动”顺序记录,须全而不繁。)(9)辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果,如系在其他医疗机构所作检查,应当写明该机构名称及检查号。(10)初步诊断:是指经治医师根据患者入院时情况,综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时,应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。(11)书写入院记录的医师签名。评价指标评价方法评分细则分值入院记录四诊资料完整。抽查近1年10份归档病历。四诊资料不完整,。4三、再次或多次入院记录