生育保险报销申请表格.docx

生育保险报销申请表格.docx生育保险报销申请表格
生育保险报销申请表格
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生育保险报销申请表格
广州市公司员工生育保险医疗费报销申请表
参保单位（或参保人）填写
名称
姓名
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广州市公司员工生育保险医疗费报销申请表
参保单位（或参保人）填写
名称
姓名
社保号
参
个人电脑号
参
保
保
所在区
人
电话
单
联系人
位
联系电话
参保的社保经办机构
单位盖印
计划生育手术
申报原因
急
诊
（在相应栏
目上打√）
异地临盆
异地产检
产后并发症
就医医院

医院级别
万 仟 佰

拾 元 角

分
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医 疗

万 仟

佰 拾

元 角

分
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总费用
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医保经办机构填写
受理人签名：
业务章：
年 月 日
说明：
办理医疗费用报销时，须将此表与生育保险要求的其余材料一同报送医保经办机构申报，所要求的资料列于申请表背面。
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办理生育保险医疗费报销需携带资料
一、计划生育手术。
1、本报销申请表；
2、计划生育服务证原件和复印件，无此证的须提供单位或户口所在地街道计划生育工作机构证明原件和复印件；实行复通术者须提供区（县）级以上计划生育行政部门批准手术的证明原件和复印件；
3、医院诊疗证明（包括手术名称）或门诊病历原件和复印件；
4、发票及医疗费用明细清单。
5、异地手术者须持审核过的《广州市员工生育保险异地计划生育手术申请表》 ；二、在非选点医院急诊（包括已办《就医凭据》情况） 。
1、本报销申请表；
2、《计划生育服务证》复印件或夫妇双方街道计生部门证明；
3、已盖印的医