破伤风的护理查房.ppt

大家好
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破伤风的护理查房
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主要内容
Table of Contents
01
02
03
04
05
06
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相关知识
定义：破伤风是由破伤风杆菌侵入人体所致的脱危险因素评分3分
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右手食指清创换药，青霉素加奥硝唑抗感染，破伤风免疫球蛋白3000u多点注射
06:05患者突发牙关紧闭、角弓反张，颜面青紫、神志不清，予心外按压、气管插管接呼吸机辅助呼吸，
急查血气： 、PCO2 81mmHg、PO2 59mmHg
09:00 破伤风免疫球蛋白多点肌注，右手食指伤口切开引流，肠内营养（SP）1000ml/日 胃管入
持续力月西+丙泊酚镇静、地佐辛镇痛、中性胰岛素降糖、甘露醇+甘油果糖脱水降颅压
14日
病情
治疗
15日
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停地佐辛镇痛改用冬眠合剂，肠内营养（SP）改为1500ml/日
16日
患者频繁抽搐、颈项强直，人机对抗，调整呼吸机模式，最高T：℃，予消炎痛栓纳肛、冰块降温，停冬眠合剂，加用右美、阿曲库铵
17日
血压82/53mmHg，予补液+多巴胺应用，锁骨下置管，苯巴比妥100mg肌注q6h
18日
停用右美，加用布托啡诺，测CVPq6h，动态脑电图监测，测CVPq6h，动态脑电图监测
19日
19
停多巴胺改用去甲，夜间血压197/131mmHg，停
去甲后血压仍高加用硝甘；停丙泊酚改用冬眠合剂；
脑电图：异常脑电图、基本节律慢化、未见明显睡眠分期
20日
停布托啡诺；患者心率快，；
BP：75/45mmHg，停硝甘改用去甲；
停青霉素+奥硝唑，改用哌拉西林
21日
强制发作较前减少加用丙戊酸钠；
肠鸣音弱，加用乳果糖；
X线示左肺炎症
22、23日
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主要治疗
抗感染
机械通气
镇静镇痛
脱水降颅压
控制血糖
维持循环稳定
纠正电解质紊乱
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阳性指征
图表类
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阳性指征
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阳性指征
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阳性指征
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阳性指征
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护理问题

抽搐护理
气道管理
神志的观察
血糖的控制
酸中毒的护理
镇静镇痛护理
伤口的护理
肠内营养护理
专病的护理
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护理问题

电解质紊乱（低钾）

高热
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护理问题
11月
18-23
循环的关注
导管护理
营养失调：低蛋白血症
并发症：压疮、DVT
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护理措施
1 、单室隔离，保持安静，避光
2 、遵医嘱使用镇静、镇痛药物，避免药物的中断，观察用药反应
3 、避免各类干扰，减少探视，医护人员做到：“四轻”
4、 合理集中安排各项治疗护理操作，并在应用或加大镇静、解痉药用量之后，以免刺激病人引起抽搐
5、病人抽搐发作时，观察记录抽搐的次数、时间、症状、告知医生
6、气管插管期间，使用双牙垫，必要时使用开口器予妥善固定，防止抽搐发作时引起舌咬伤
7、抽搐发作时，勿按压肢体，关节部位放置软枕保护，防止肌腱断裂或骨折，防坠床
抽搐的护理
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护理措施
1、妥善固定气管插管，班班交接班并记录刻度，每4小时监测气囊压力，保持压力在25-30cmH20
2、按需吸痰，严格遵守吸痰操作流程
3、观察痰的色、量、性状，根据痰液的粘稠度调整湿化，保证气管插管通畅
气道管理：人工气道
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护理措施
1、遵医嘱调节呼吸机模式、参数，设置合适的报警值，并作好记录
观察呼吸机运行情况，监测各参数及波形的变化，及时处理呼吸机报警
2、妥善固定呼吸机管道，保持通畅勿扭曲，保持集水杯在最低位，
严格执行预防 VAP Buddle的一系列措施
3、及时发现并处理呼吸机相关并发症
气道管理：呼吸机监测
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护理措施
1、评估患者的意识状态，密切观察瞳孔变化
2、监测血气分析
3、气管插管接呼吸机辅助呼吸，提高氧供改善脑缺氧状态
4、 专人看护，做好基础护理，预防并发症
5、遵医嘱使用脱水降颅压及营养神经的药物，观察用药反应
神志观察
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护理措施
1、观察呼吸的频率、节律、深度，发现异常及时汇报医生
2、机械通气，监测血气分析，观察PH值、乳酸等，遵医嘱予纠酸治疗
3、补液扩容，监测血钾并及时处理低血钾
酸中毒的护理
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护理